厦门市实行三种基本医疗保险方式

厦门市是国务院职工医疗保险制度改革扩大试点城市之一，自1997年7月1日起实行职工医疗保险制度。厦门市在坚持国办发[1996]16号文基本精神的基础上，结合实际情况，初步建立了一个适应社会主义市场经济和厦门经济特区发展的新型职工医疗保险制度。

一、"一把手"负责制

厦门市委、市政府高度重视这项改革工作，将其列为市率先建立社会主义市场经济体制的一项重要工作内容，实行"一把手"负责制，成立了以市委书记为组长，市委、市人大、市政府、市政协协等主要领导组成的医改领导小组，全面领导全市的医改工作，同时，成立了以常务副市长为组长，市政府各相关部门组成的医改工作小组，协调处理日常工作。市委书记亲自抓医改、多次组织研究改革方案和有关政策，提出了实行补充医疗保险的思想。为了促进投保工作，提出了"要把是否积极参加社会保险作为考核各级领导干部，特别是企业领导干部改革意识的重要方面"的要求市长亲自召开座谈会，多方听取意见，提出了完善医疗费用结算的办法，提出了设立医疗技术专家监督小组，加强医疗行为监督的思路；常务副市长和分管市领导亲自参与了调研测算和方案的制定工作。领导的重视，保证了医改的顺利推进和新制度的平稳运行。

（一）厦门市医改思想及其实施适应特区特点，制定了切实可行的基本医疗保障方式

在政策办法的制定过程中，根据厦门市社会经济发展水平、职工收入水平和医疗保障水平相对较高，"三资"企业较多等特点，并考虑新旧制度的平稳过渡因素，制定了三种基本的医疗保障方式：

--本市城镇户口的从业人员实行职工医疗保险。根据对1993~1995年职工医疗费占同期在职职工工资总额比例的测算，机关事业、企业和同安区的比例分别为9.51%、8.31%和7.91%,作为过渡，筹资比例分别确定为10%、8.5%和8%，三部分基金实行统一管理，分别核算、风险调剂，待条件成熟后，实现全市统一一个筹资比例；考虑到职工收入水平及承受能力，个人按1.5%筹资。根据管理，筹资。根据不同年龄段职工的医疗费用发生水平，在职职工分35岁以下、36~49岁、50岁以上三个年龄段分别按职工个人和单位为职工个人缴的40%、50%、60%划入个人医疗帐户；退休人员分机关事业、企业和同安三部分，分别按其上年度养老金或退休金的9%、11%和9%划入个人医疗帐户，其余的资金形成社会统筹医疗基金。参保职工发生的医疗费用，在职职工，先从个人帐户支付，个人帐户用完后，再由职工自付本人上年度工资总额的5%，然后进入社会统筹段，但个人仍须自付一定比例的医疗费用：5000元以下的部分，个人自付15%；5000~10000元的部分，个人自付8%；10000元以上的部分，个人自付5%。退休人员，先从个人帐户支付，个人帐户用完后直接由社会统筹基金支付，个人自付比例为在职职工的一半。一个结算年度内，每人每年由社会统筹基金支付的医疗费用最高限额为40000元。

--外来从业人员实行住院医疗保险。由用人单位按全市上年度社会平均工资的4%缴费，外来从业人员连续参保不满六个月，在该期间内每年度发生的住院医疗费用在10000元以内的；参保6个月到2年，每年度住院医疗费用在20000元以内的；参保2年到5年，每年度住院医疗费用在30000元以内的，由住院医疗保险基金支付85%，其余部分和超过限额部分由个人负担。连续参保5年以上，每年度住院医疗费用在40000元以上的享受补充医疗保险待遇。厦门三资企业较多，三资工业产值已占全市的80%左右，三资企业大量使用外来从业人员，应该为这些员工提供医疗保障，但如果不考虑现阶段这些企业的实际负担水平，外来从业人员与本市职工不加区别地实行一个保险模式，按一个比例筹资，将很难推行。外来从业人员实行住院医疗保险也是考虑目前这类人员在用工形式、劳动管理、社会保障等方面的特殊性。所以，厦门市拟按这办法先试行作为过渡，待条件成熟后，再实现统一制度。

--离休人员实行医疗费用统一管理。离休人员执行实报实销的政策，不纳入医疗保险实行医疗费用的统一管理，由所在单位按每人每年一定标准（1997~19年度为5500元）缴费，其中的60%划入离休人员个人医疗帐户，其余划入离休人员统筹医疗基金。离休人员发生的医疗费用先由个人帐户支付，个人帐户用完后，由离体人员统筹基金支付，离休人员个人医疗帐户可以结转和继承。离休人员统筹基金当年不足支付的部分，由市财政解决，不再向单位征集。

此外，还针对城镇个体劳动者自愿参保的特点，制定了特殊的政策，扩大了职工医疗保险制度的覆盖面；30岁以上的个体劳动者参保时，须补缴自30岁至投保当年的医疗保险费，用经济补偿保证了医疗保险的公平性；个体劳动者参保两年内，不得使用社会统筹基金支付医疗费用，避免了健康时不投保，有病时投保的投机行为，保证了医疗保险的稳定性。该方案还特别规定了失业人员、下岗职工的医疗保险方法。失业人员在领取失业救济金期间、下岗职工在领取生活费期间，分别由失业保险机构和再就业服务中心按上年度全市社会平均工资的60%为基数缴费，失业人员、下岗职工享受与在职职工同等的医疗待遇，保障了这些人员的基本医疗，有力地配合了企业改革，也有利于社会稳定。对副厅级以上的离退休及在职领导干部和部分特殊贡献人员制定了保健办法，体现了党和政府对他们的关怀，但从社会保险的水平原则考虑，其体检费和住干部病房超过普通病房标准部分的费用，由原渠道解决，不挤占职工医疗保险基金。

（二）探索出建立多层次的社会医疗保障体系

职工医疗保险保障的是基本医疗，厦门市规定了社会统筹医疗基金的最高支付限额为40000元，但超过40000元限额的医疗费用的职工是客观存在的，对于这部分职工，既不可能包下来，也不可能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，应该为参保职工寻求一个解决办法。市委、市政府经过慎重考虑，决定采取补充医疗保险的办法来解决这个问题，并通过对三家商业保险公司承办方案的比较，决定由中国太平洋保险公司厦门分公司承办补充医疗保险。基本做法是：由厦门市职工医疗保险管理中心为参保职工（不含连续参保不满五年的外来从业人员），按每人每年24元的标准（个人医疗帐户提取18元，社会统筹医疗基金补助6元）向太平洋保险公司投保；参保职工发生超社会统筹最高支付限额40000元以上的医疗费用，由补充医疗保险支付90%，个人自付10%，每人每年由补充医疗保险支付的医疗费用最高限额150000元；补充医疗保险执行职工医疗保险的支付范围及有关规定，发生的超限额医疗费用，由参保职工直接向太平洋保险公司索赔。

（三）建立起高起点的医疗保险计算机信息网络系统

厦门市职工医疗保险实行全市集中统一的管理运行模式，以招标方式确定了医疗保险基金存储银行，由存储银行提供计算机信息网络系统建设资金的支持，建立计算机信息网络系统。该系统的建立，使参保职工信息录入、变更、基金的缴交、个人帐户的划拨，医疗费用的结算都实现了系统化、自动化操作，替代了繁重的手工操作，提高了管理水平；实现了用IC卡结算医疗费用，为参保职工提供了准确、高效的服务，加强了基金的动态管理；保证了自主选择就医办法的实现，方便了职工，更促进了医疗机构的服务竞争；该系统还具有兼容性和可扩充性，升级、扩容后，可以实现整个社会保险费缴交、待遇给付的统一管理。

（四）配套推进医疗机构改革

医疗机构配套改革是医改的重要组成部分，在医改实施过程中，厦门市特别重视这方面的工作。

第一，医疗机构医疗费用"总量控制、结构调整"改革与医改同步进行。19年，医疗机构业务总收入增长控制在24%以内，药品收入增长控制在16%以内，有力地配合了医改不合理医疗费用的控制。

第二，完善了医疗机构补偿机制。增设和调整了部分体现医务人员劳务技术价值的医疗收费项目；规范了财政资金的供给范围和标准，市财政对医疗机构的差额补助与病床使用率挂钩，以人员工资为基数，病床使用率在85%以上的补65%，85%至75%之间的补60%，75%以下的补55%。

第三，进一步规范了企事业单位医疗机构的职能，加快其职能的转变和社会化服务的步伐。经过评审，符合卫生区域规划的企事业医疗机构，作为医疗保险服务机构，联网运行，对外开展社区医疗服务，条件成熟时，从企业脱钩，成为独立的社区医疗机构，其余的企事业医疗机构根据职能要求，纳入企业改革，逐步调整，逐步消化。

二、医改初步成效

截止19年6月30日，厦门市一年来的基本运作情况如下：

--职工医疗保险覆盖面逐步扩大。已有3399个单位和245014名职工参保，其中在职职工172205人，退休人员58820人，离休人员2188人，外来从业人员11731人。扣除外来从业人员，职工参保率为64%，参保职工涉及机关事业单位及国有、集体、三资、股份制等企业和各种所有制性质的职工。

--职工医疗保险基金的运行情况基本正常，统筹基金略有超支。已筹集医疗保险基金18516.32万元，资金到位率为97.48%，医疗保险基金支出11933.23万元（含提取风险调节基金257.09万元），结余6585.09万元。

各部分的基金运行结果为：（1）职工医疗保险费（扣除外来从业人员）收入17250.68万元，支出10502.96万元（含提取风险调节基金257.09万元），结余6747.72万元。其中：个人帐户收入12108.28万元，支出4505.47万元，结余7603.21万元，社会统筹收入5142万元，支出5997.49万元，超支855.49万元（扣除风险调节基金，实际超支5.40万元）（2）离休人员医疗费收入972.47万元，支出1404.66万元，超支432.19万元；（3）外来从业人员住院医疗保险费收入278.07万元，支出25.61万元，结余252.46万元。

--医疗管理服务逐步完善。厦门市已开通了44家医疗保险医疗机构，其中市、区级医院21家，卫生院11家，企事业医疗机构11家，军队医疗机构1家，医疗保险服务网络基本形成。确定了1116种医疗保险用药，其中国产药为1025种，占91.85%，进口药为91种，占8.15%。

--医疗费用发生情况较为正常。参保人员平均门（急）诊人次费为51.57元，平均住院人次费为4299.69元，离休人员平均门（诊）诊人次费为145.05元，平均住院人次费为9096.44元。

--补充医疗保险初步建立。参加补充医疗保险的职工达23.11万人，缴交医疗保险费463.47万元，申请索赔313人次，实际赔付150人次，赔付金额约179.36万元，最高赔付案例为10.55万元，未决赔案163人次，预计赔付金额约为247.35万元。

三、存在的主要问题和解决思路

（一）参保率偏低，参保结构不尽合理问题

到今年6月30日，厦门市的职工参保率只有64%，机关事业单位基本上都已参保，只有个别省、部属单位尚未参保，企业参保情况较差，单位参保率约为46%，职工参保率约为53.4%,省、部属企业职工参保率仅为32%左右。另一方面，参保结构也不尽合理，已参保职工中在职职工与退休人员的比例为2.83：1，而全市职工中在职职工与退休职工的比例为4.65:1;在已参保企业中，效益好、负担轻的企业不是很多，而效益差、负担重的企业比例较大。参保率偏低，参保结构不合理，社会统筹基金比例下降，社会统筹基金目前出现超支，固然有制约机制不健全、管理未完全到位的因素，但最主要还在于参保结构不合理、退休人员比例过大。

厦门市认识到，今后必须加大投保工作力度，尽快提高参保率，改善参保结构。提出：首先，要从效益好的企业入手，分部门、分系统进行指导，做好动员工作，充分利用法律的、行政的、经济的手段强制参保。其次，要切实贯彻属地管理原则，建立上级进一步加强协调，使省、部属单位，特别是养老保险实行行业统筹的部门和系统以大局为重，积极参加地方的医疗保险。第三，建议尽快出台全国统一的医疗保险改革方案，并尽快在面上铺开，消除等待观望，促进企业投保。

（二）设置最低缴费年限问题

厦门市从实践中认识到，医疗保险目前没有最低缴费年限的规定，参保人员一旦办理了退休手续，用人单位和个人均不缴纳医疗保险费，又可享受退休医疗保险待遇。如果不规定医疗保险的最低缴费年限，参保职工不论缴交医疗保险费年限的长短，只要办理了退休，都要让其享受退休医疗保险待遇，很不合理。另一方面，规定最低缴费年限，也有利于促使尚未参保的用人单位，从职工的切身利益出发，尽快参保，从而进一步扩大医疗保险的覆盖面。市医改领导小组经过研究，确定市职工医疗保险设定最低缴费年限：男30年，女25年，参保职工办理了退休手续，未达最低缴费年限的，由用人单位和个人一次性缴费至最低缴费年限，方可享受退休医疗保险待遇；确定19年的7月1日为最低缴费年限的计算期限，19年7月1日之前的连续工龄和缴交医疗保险费的时间视同缴费年限，该期限后参保的职工（新参加工作或新调入工作的人员除外），须补缴自该期限至投保当月的医疗保险费。

（三）医疗机构内部管理与改革相对滞后的问题。

医疗机构是医改各种矛盾的交汇点，是搞好医改试点工作的重要因素。为了顺利推进医改，厦门市完善了对医疗机构的补偿机制，加大了补偿力度，医疗机构在完善内部管理制度方面也做了不少工作。但是，从目前的情况看，医疗机构内部管理与改革已相对滞后，影响和制约了医改。医改实施以来，医疗机构前台审核工作重视不够，病人冒用IC卡就医等不规范的行为的发生，削弱了对医疗费用的制约；在执行医疗保险用药目录和服务项目上，仍存在把关不严的情况。

针对上述情况，厦门市已通过成立医疗技术专家监督小组，加大监督和管理力度等方式，有目标地进行核查、控制、规范医疗机构的行为。但最主要的是加大宣传力度，促进医疗机构更新观念，增强责任意识，主动适应医改，抓住机遇，改革医院管理模式和运行机制，自觉克服各种不规范行为，坚决贯彻执行医改的各项政策办法。

（四）建立医疗保险基金积累机制问题。

从长远的观点来看，逐步形成职工医疗保险基金积累机制非常重要。现行的医疗保险基金管理模式是现收现付制，一个年度内所筹集的医疗保险基金在年度内能实现平衡即为安全运作， 与养老保险实行的部分积累制是不同的。在实行单基数的基金筹集办法的前提下，医疗保险与养老保险一样仍然存在代际转移和化解历史包袱的问题，这样，按照目前的筹资水平，随着老龄人口比例不断上升，必将造成医疗保险基金运行的困难。所以，必须建立医疗保险基金积累机制，实行部分积累的基金运作模式，不能满足于现阶段资的平衡，否则将会影响到医疗保险的长远发展。

厦门市将在现行医疗费用支付办法的基础上，积极探索改进个人帐户结余资金的使用办法，激励个人积累，保证职工医疗保险制度的长期稳定和发展。

厦门市职工医疗保险试行规定

第一章总则

第一条为建立健全职工社会医疗保障制度，保证职工基本医疗，提高职工健康水平，促进社会主义市场经济发展，根据《中华人民共和国劳动法》和国家《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，结合本市实际，制定本规定。

第二条本规定适用于本市下列单位及其职工：

（一）机关、事业单位及其职工；

（二）城镇各类企业及其职工（企业聘用的境外员工除外）；

（三）境外企业驻厦代表机构及其中方职工；

（四）依据本规定参加医疗保险的单位中符合国家规定的退休人员。

中央、本省、外地驻厦各级机关、企事业单位及职工必须参加本市的职工医疗保险，执行本规定。

城镇个体劳动者可自愿参加医疗保险，具体办法另定。

办理了《暂住证》和《厦门市外来人员就业证》的外来从业人员实行住院医疗保险，具体缴费标准和医疗保险待遇办法另定。

离休人员、老红军、职工供养的直系亲属、大专院校在校生的医疗保障按原办法执行。

第三条职工医疗保险实行社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的制度。坚持国家、单位和个人合理负担医疗费用的原则；坚持公平与效率相结合，职工享受的基本医疗待遇与个人对社会的贡献适当挂钩的原则；坚持职工的基本医疗保障水平和方式与本市社会生产力发展水平及各方面承受能力相适应的原则。

第四条厦门市职工医疗保险行政管理机构负责本规定的组织实施。

厦门市职工医疗保险管理中心及其分中心和同安职工医疗保险管理中心是医疗保险经办机构，具体负责办理医疗保险业务。

第二章医疗保险费的筹集

第五条医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。

用人单位按本单位在职职工本人上年度的工资总额作为计缴医疗保险费的基数，按下列比例缴纳：机关、事业单位按10%缴纳；企业按8.5%缴纳；同安的所有单位按8%缴纳。

在职职工个人按本人上年度工资总额的1.5%缴纳医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。

参加医疗保险的退休人员，单位和个人不再缴纳其医疗保险费。

第六条职工个人工资总额超过全市上年度社会平均工资300%以上的，以300%作为计缴医疗保险费的基数，按比例缴纳医疗保险费；低于60%的，以60%作为计缴医疗保险费的基数，按比例缴纳医疗保险费。

本年度参加工作或调入本市工作的职工，按本人实领月工资推算得出全年工资总额，没有明确工资总额数据的，以上年度全市社会平均工资作为计缴医疗保险费的基数，按比例缴纳医疗保险费。

第七条用人单位内退职工按本单位在职在岗职工上年度平均工资计缴医疗保险费的基数，按比例缴纳医疗保险费。

第八条停薪留职人员按上年度全市社会平均工资作为计缴医疗保险费及利息。用人单位合并、分立、转让时，必须明确规定参加医疗保险的责任。

企业破产清算时，须为其破产时的在职职工按每人上年度工资总额的10%缴足2年的医疗保险费。

破产企业职工，不满2年再就业者，新用人单位须为其办理医疗保险；2年后未再就业者，可以继续参加保险，以上年度全市社会平均工资作为计缴医疗保险费的基数，按原企业和个人缴纳比例由个人缴纳医疗保险费。

第十条劳动合同期满未被续聘的职工以及其他失业人员可继续参加保险，以上年度社会平均工资作为计缴医疗保险费的基数，按原企业和个人缴纳比例，由个人缴纳医疗保险费。

第十一条本规定实施时，职工个人缴纳的医疗保险费原则上在增加工资的基础上进行。机关、事业单位职工按本人上年度工资总额的1%增加工资；其它用人单位是否增资及增资幅度由单位自主决定，但增资幅度不得超过本人上年度工资总额的1.5%。

增资所需经费按现行财政体制和现有资金渠道列支。

第十二条用人单位缴纳的医疗保险费所需经费依现行财政体制和现有资金渠道按下列规定列支：

（一）原享受公费医疗的机关、事业单位，在单位预算内资金列支：

（二）其它事业单位，在单位的"社会保险费"中列支；

（三）企业缴纳的医疗保险费按一定比例在"职工福利费"和"劳动保险费"中列支。

第十三条用人单位缴纳医疗保险费确有困难时，应提前１个月向市职工医疗保险行政管理机构提出申请，经批准可以缓缴，缓缴期最长为３个月，缓缴期内免收滞纳金，期满后补缴医疗保险费，并按城乡居民活期存款利率缴纳利息。

第十四条用人单位取得营业执照或获准设立后30天内，必须办理医疗保险登记手续；用人单位录用人员后30天内必须办理医疗保险手续。

第十五条用人单位必须于每年第一季度向医疗保险经办机构申报参保人数及其上年度工资总额和养老金或退休金，经医疗保险经办机构核定，于每年7月1日执行。

第十六条厦门市（含鼓浪屿）范围内的单位在厦门市职工医疗保险管理中心办理参保手续；杏林（含海沧）和集美范围内的单位在分中心办理参保手续；同安范围内的单位在同安职工医疗保险管理中心办理参保手续。

第十条参保手续按下列程序办理：

（一）用人单位填写《厦门市职工医疗保险投保单位登记表》，职工填写《厦门市职工医疗保险投保人登记表》，报送医疗保险经办机构；

（二）经医疗保险经办机构核定，统一制发厦门市职工医疗保险IC卡，由职工保管并凭其就医购药。

第十八条医疗保险费的收缴委托中国工商银行厦门市分行（以下简称工商银行）代办。企业于每月15日前将本月单位应缴纳部分和职工个人应缴纳部分一并缴纳；机关、事业单位于每季度第一个月15日前缴纳本季度的医疗保险费。

第三章社会统筹医疗基金和个人医疗帐户

第十九条用人单位和职工共同缴纳的医疗保险费按规定比例划为社会统筹医疗基金和个人医疗帐户。

第二十条医疗保险费按下列年龄与比例于每年7月1日前由医疗保险经办机构一次性划入个人医疗帐户；

（一）35岁以下的按职工个人和单位为职工本人缴纳的全年医疗保险费总额的40%划入；36至49岁的，按50%划入；50岁以上的，按60%划入。

（二）机关、事业单位的退休人员从医疗保险费中按其本人上年度养老金或退休金的9%划入，企业的退休人员按11%划入，同安的机关、企事业单位的退休人员按9%划入。

第二十一条单位和职工缴纳的医疗保险费按第二十条规定的比例划入个医疗帐户后，其余的医疗保险费进入社会统筹医疗基金。

按本规定收取的滞纳金以及其它收入纳入社会统筹医疗基金。

第二十二条医疗保险经办机构为每一参保职工建立个人医疗帐户设立终身医疗保险号码，制发IC卡。IC卡用于记载个人医疗保险资金的收支状况。

职工调离本市时，用人单位应同时到医疗保险经办机构办理个人IC卡注销手续，其结余的个人医疗帐户资金，随同转移，无法转移的，经医疗保险经办机构批准，可一次性发给本人。

第二十三条个人医疗帐户的本金和利息为职工个人所有，用于医疗支出，可以结转和继承，但不得提取现金或挪作他用。

个人医疗帐户和结余资金按城乡居民活期存款利率计息。

第二十四条职工死亡时，其个人医疗帐户和IC卡注销。个人医疗帐户结余资金划入合法继承人的个人帐户，继承人未参加医疗保险的，个人医疗帐户结余资金可用于其医疗费支出，用完为止；没有合法继承人的，其个人医疗帐户结余资金划入社会统筹医疗基金。

第四章医疗保险待遇

第二十五条依照本规定参加医疗保险的职工，享受本规定的医疗保险待遇。

第二十六条职工可以自主选择具有医疗保险服务资格的医疗机构应医，可以凭具有医疗保险服务资格的医疗机构开具的处方到具有医疗保险药品供应资格的药品供应机构购药。

第二十七条当年7月1日至次年6月30日为职工医疗费计算年度，在年度内在职职工发生的医疗费，先从个人医疗帐户支付。个人医疗帐户用完后，先由个人自付。按年度计算。自付的医疗费超过本人年工资总额5%以上的部分，由社会统筹医疗基金支付，但个人仍要负担一定比例：

（一）医疗费超过本人年工资总额5%以上不足5000元的部分，由社会统筹医疗基金支付85%，个人支付15%；

（二）医疗费5000元以上10000元以下的部分，由社会统筹医疗基金支付92%，个人支付8%；

（三）医疗费10000元以上的部分，由社会统筹医疗基金支付95%。个人支付5%。

第二十八条在年度内退休人员发生的医疗费，先从个人医疗帐户支付。个人医疗帐户用完后，由社会统筹医疗基金和个人共同负担，个人负担的比例为在职职工的一半。

第二十九条在年度内每人由社会统筹医疗基金支付的医疗费最高限额40000元，以当年7月1日至次年6月30日为一个年度。超过年度最高限额的医疗费，其支付办法另定。

第三十条二等乙级以上革命伤残军人的医疗费，由社会统筹医疗基金支付。

第三十一条异地工作人员、出差人员、安置外地的退休人员应在当地就近就医，所发生的医疗费凭有效单据到医疗保险经办机构审核结算。

第三十二条职工患有国家认定的特殊病种或实施计划生育手术及其被认为后遗症所需的医疗费，由社会统筹医疗基金支付。

第三十三条职工确因病情需要转移到市外就医的，须有原医疗保险服务的医疗签署的建议书，经本人申请，医疗保险经办机构批准后，方可转诊。因病情危急，来不及按规定办理手续，须于就医后7天内补办。

转外就医所发生的医疗费，就医终了时，持有效单据到医疗保险经办机构审核结算。

第三十四条职工就医和购药时所发生的下列几项费用，不能从个人医疗帐户和社会统筹医疗基金中支付；

（一）挂号费；

（二）未列入《厦门市职工医疗保险用药目录》的药品费；

（三）未列入《厦门市职工医疗保险服务项目》的服务项目费用。

第三十五条有下列情形之一，不属于职工医疗保险支付范围：

（一）未经医疗保险行政管理机构同意，在非认定的医疗机构和药品供应机构就医和购药的；

（二）未经医疗保险经办机构批准转到市外就医的；

（三）职工参加工伤保险因负伤达到伤残等级的；

（四）职工非因公在境外发生的医疗费；

（五）职工在失业期间未继续参保发生的医疗费超过本人个人医疗帐户积累的部分；

（六）因违法犯罪、吸毒、酗酒发生的医疗费；

（七）在其他保险和其他赔付责任范围内应支付的医疗费。

第五章医疗保险服务

第三十六条本市辖区内合法开业的医疗机构（含单位内部医疗机构）和药品供应机构，均可向市职工医疗保险行政管理机构申请承办医疗保险服务资格证书，取得资格证书的医疗机构和药品供应机构方可从事医疗保险服务业务。医疗保险服务资格实行年检制度。

第三十七条医疗保险经办机构与取得承办医疗保险服务业务资格的医疗机构和药品供应机构签订医疗保险服务合同，明确双方的权利义务。

第三十八条承办医疗保险服务业务的医疗机构和药品供应机构，应加强医疗人员和服务人员的医德医风、行风教育，制定和完善必要的制度，搞好优质服务，保证医疗和药品质量，坚持因病施治，科学用药，合理检查，有效治疗，并将所开药品及所作的各类检查、治疗在规定的凭证上记录，接受医疗保险机构和有关部门的监督和检查。

第三十九条医疗保险服务机构应执行国家、省、市卫生行政部门制定的诊疗技术规范。医疗保险服务项目的政策标准由市物价局会同市卫生局、市财政局、市职工医疗保险行政管理机构制订。

第四十条承办医疗保险服务业务的医疗机构和药品供应机构必须配备医疗保险电话管理系统终端，同医疗保险经办机构联网运行。

第六章医疗保险基金管理和监督

第四十一条医疗保险基金实行市级统筹，机关事业单位、企业和同安三部分实行"资金分帐管理、分别核算、风险调剂。"

第四十二条医疗保险基金实行财政专户管理、专款专用，实现自我平衡、滚动发展。医疗保险基金接受市财政部门、审计部门、职工医疗保险基金监督小组的检查监督。医疗保险经办机构应在规定的时间内向财政部门报送医疗保险基金财务报表。

第四十三条建立全市医疗保险风险调剂基金。每月按当月收缴的社会统筹医疗基金总额提取5%作为调剂基金，由市职工医疗保险行政管理机构根据各部门的资金使用情况在全市范围内调剂使用。

第四十四条医疗保险经办机构与医疗机构实行医疗费平均费用定额结算，具体办法另定。

第四十五条医疗保险经办机构与药品供应机构按月结算药品费用。药品供应机构应于每月5日前将上月发生的医疗保险药品销售结算单提交医疗保险经办机构审核结算。

第四十六条医疗保险基金由工商银行按照同期城乡居民存款利率计付利息。工商银行应协助做好医疗保险基金的投资运作，实现基金的保值增值。

第四十七条设立由人大代表、政协委员、政府人员、用人单位代表、职工代表和专家代表等组成的厦门市职工医疗保险基金监督小组，定期检查医疗保险基金的收支管理情况。

第四十八条医疗保险经办机构应建立健全医疗保险基金预决算审批制度，财务会计制度和内部审计制度。

医疗保险经办机构的经费由同级财政全额拨付。

第四十九条职工有权向用人单位和医疗保险经办机构查询本人的工资总额和个人医疗帐户资金收支情况。

市职工医疗保险行政管理机构有权稽核用人单位的有关帐目、报表、单位的工资、退休费和职工、退休人员花名册，核实参保人员及缴费基数。

第五十条用人单位应主动配合医疗保险机构做好医疗保险的管理工作，指定专、兼职人员做好本单位的医疗保险管理业务，并管理定期向职工公布医疗保险费的缴交情况，接受职工的监督。

用人单位对患病职工应给予关心照顾，对低收入家庭和生活困难的职工因医疗费用开支过多影响基本生活时，可给予适当补助。

第七章罚则

第五十一条用人单位不按本规定办理医疗保险手续和变更手续的，限期补办，缴清医疗保险费，并可对用人单位按应参保人数每人100元处以罚款。

第五十二条拒缴、拖欠或省缴医疗保险费的，由医疗保险行政管理机构向用人单位发出缴费通知书。用人单位在通知书送达之日起15天内必须按要求缴纳医疗保险费及利息，按日缴交欠缴额2‰的滞纳金，并可按欠缴医疗保险费总额的2倍处以罚款。

第五十三条有下列情形之一，追回经济损失，并可对责任人按经济损失额2倍处以罚款：

（一）将本人的IC卡转借他人就医和购药的；

（二）用他人的IC卡冒名就医和购药的；

（三）伪造、涂改处方、费用单据等凭证，虚报冒领医疗费用的。

第五十四条用人单位有下列情形之一，追回经济损失，给予警告，并可对用人单位按违反人数每人500元以上1000元以下处以罚款：

（一）将不属医疗保险的人员列入医疗保险范围的；

（二）少报工资总额、多报退休费的；

（三）将患有疾病、不符合招工条件的人员临时招聘到单位工作，为其办理医疗保险的。

第五十五条承办医疗保险服务业务的医疗机构及其工作人员有下列情形之一，追回经济损失，给予警告，可对个人处以500元以上1000元以下的罚款，并责成所在单位给予行政处分；对单位可处以5000元以上20000元以下的罚款，情节严重的，取消医疗保险服务资格：

（一）将非参保对象的医疗费列入医疗保险支付范围的；

（二）将非医疗保险基金支付的费用列入医疗保险支付范围和不按规定结算费用的。

第五十六条承办医疗保险药品供应业务的药品供应机构及其工作人员有下列情形之一，追回经济损失，给予警告，可对个人处以500元以上1000元以下的罚款，并责成所在单位给予行政处分；对单位可处以5000元以上20000元以下的罚款，情节严重的，取消医疗保险服务资格；

（一）不严格按处方剂量配药的；

（二）将处方用药换成《厦门市职工医疗保险用药目录》以外的药品、生活用品的；

（三）不执行规定的药品零售价及批零售价的。

第五十七条医疗保险经办机构及其工作人员有下列情形之一，给予警告，没收违法所得，可处以500元以上1000元以下的罚款，并责成所在单位对责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）在征缴医疗保险费及审核医疗费用时，徇私舞弊，损公肥私的；

（二）利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；

（三）工作失职造成医疗保险基金损失的。

第五十八条本规定的行政处罚，由市职工医疗保险行政管理机构作出。

第五十九条当事人对行政处罚不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不执行处罚决定的，由作出行政处罚决定的机构向人民法院申请强制执行。

第八章附则

第六十条用人单位、职工、医疗机构、药品供应机构、医疗保险经办机构之间发生有关医疗保险争议时，由争议方协商解决；协商不成的，可提请市职工医疗保险行政管理机构裁决。

第六十一条本规定所称工资总额按国家统计局《关于工资总额组成的规定》和《关于机关和事业单位工作人员工资制度改革后劳动统计若干问题的通知》的有关规定计算。

厦门市职工医疗保险家庭病床暂行管理办法

第一条为了方便职工就医，加强家庭病床管理，制定本办法。

第二条适用范围：参保职工因患中风瘫痪、恶性肿瘤晚期、骨折牵引等，符合住院条件但因特殊情况需设立家庭病床者。

第三条申办手续：医疗保险服务医院经治医生按医嘱出具设立家庭病床通知单，报医疗保险经办机构批准，由该医疗设立家庭病床。

第四条家庭病床的医疗费用由患者垫付，每月凭IC卡、结算单及家庭病床批准凭证到医疗保险经办机构报销。凡接受家庭病床治疗的患者，除按职工医疗保险的有关规定结算医疗费用外，个人每一治疗周期自付建立家庭病床手续费20元。

第五条医疗保险经办机构按每人每天20元的定额结算标准与医疗机构结算家庭病床医疗费用。

第六条家庭病床一个治疗周期不超过2个月，如超过治疗周期须重新办理手续。

第七条在家庭病床诊疗中，医患双方应严格执行职工医疗保险的各项规定和制度，医院应为患者建立完整的家庭病床病历。

厦门市职工医疗保险药品供应机构基本要求（试行）

根据《厦门市职工医疗保险试行办法》和《厦门市职工医疗保险医疗机构和药品供应机构暂行管理办法》，制定本要求：

一、药品规模

（一）具有三十万元以上流动资金。

（二）具备中西成药、中药饮片供应能力。

（三）具备实际使用面积100平方米以上的药品储存仓库及30平方米以上的炮制加工场所，并符合规定的卫生要求。

（四）营业地点符合医疗保险药品零售网点的布局需要。

二、人员配置

（一）药品供应机构负责人应具备药师以上技术职称，从事药品经营管理工作五年以上，能独立解决药品经营中出现的技术质量问题。

（二）配有主管药师、中药师、西药师各1名（不含退休及兼职人员）。

（三）业务、质量管理负责人应具备药师以上职称。

（四）从事药品质量管理、养护、保管、储存、营业及调剂人员都应定期进行药品法规和专业知识培训，并经卫生行政部门和医疗管理部门考核合格。

（五）直接接触药品的工作人员，应每年体检一次，并建立健康档案。凡患有传染病、皮肤病、精神病的人员不得从事药品经营工作。

三、质量管理

（一）设有药品质量管理小组，由药学技术人员担任药品质量检查员，对药品质量进行全面监控管理，做好检查记录。落实奖惩制度，并与奖金挂钩，行使质量否决权。

（二）有健全的药品采购、入库、销售管理制度，对每个环节的质量把关严格，责任到人，药品供应及时、方便、安全、有效。

（三）库存药品的质量管理，严格按有关法规的要求执行。

四、购药原则

（一）采购药品质量管理制度落实，根据"按需进货""择优选购"原则和市场需求，药品采购计划。

（二）从具有有效的"两证一照"的药品批发企业或生产企业购药，不向无证照或证照不全的药贩进购药品。

（三）药品有注册商标，批准文号和生产批号。

（四）药品质量稳定，包装和标签及说明书符合标准规定，具有厂方检验合格证。

（五）进口药品有有效的"口岸药检所检验合格报告"。

五、销售要求

（一）按药品种类、规格、剂型或用途分别陈列于橱窗与货柜。严格执行国家的价格政策，实行明码标价。

（二）落实卫生制度，保证药品不受污染。营业员必须穿工作服、戴工作帽、挂牌上岗，做好个人卫生。

（三）拆零销售的药品，出售时必须使用药匙将其装入卫生药袋，并注明品名、规格、用法、用量等内容。

（四）严格按处方配药，建立核对制度，执行医疗机构规定的处方剂量和处方限额，健全配方责任制，配方要按照审方、配方、复核的程序进行，处方须各存两年以上以备查。

（五）销售二类精神药品和医用毒性药品应严格按照特殊药品有关管理规定执行。

（六）不得销售过期或质量不合格药品。

六、服务承诺

（一）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法律法规，执行厦门市职工医疗保险有关规定，坚持服务第一、质量至上的宗旨。

（二）加强精神文明建设，礼貌待人，热情服务，规范职业行为，使用文明用语，杜绝服务忌语。

（三）热情、耐心地解答顾客提出的有关药品规格、剂量、用途、价格、配伍禁忌、注意事项等方面问题。

（四）实行24小时昼夜服务制，所缺药品应及时配剂。

（五）营业场所内应设有意见箱、电话、洗手间、椅凳、杂物箱等，改善服务条件，切实方便群众。

（六）恪守职业道德，不乱收费，不以物代药，不拿回扣，不出售假劣药品。

厦门市职工补充医疗保险暂行办法

第一条为了解决参加厦门市职工医疗保险职工的超社会统筹医疗基金支付最高限额以上的医疗费用，根据《厦门市职工医疗保险试行规定》，制定本办法。

第二条本办法所称的补充医疗保险是指厦门市职工医疗保险管理中心作为投保中心，为参加厦门市职工医疗保险的职工集体向商业保险公司投保，参保职工作为被保险人，其发生的超社会统筹医疗基金支付最高限额以上的医疗费用由商业保险公司负责赔付的医疗保险。

第三条本补充医疗保险的保险费每人每年24元，由市职工医疗保险管理中心于每月7月1日一次性从参加职工个人医疗帐户中提取18元，从社会统筹医疗基金中提取6元。

市职工医疗保险管理中心根据当月参保职工人数，按每人每月2元的标准向商业保险公司缴交本月补充医疗保险费。

第四条参保职工发生超社会统筹医疗基金支付最高限额40000元以上的医疗费用，由商业保险公司赔付90%，个人自付10%。每人每年度由商业保险公司赔付的补充医疗保险费用最高限额为15万元。

补充医疗保险医疗费用结算年度与职工医疗保险结算年度一致。

第五条新参加医疗保险的职工，由市职工医疗保险管理中心自其参保当月起提取补充医疗保险费，当月起享受补充医疗保险待遇。

第六条补充医疗保险赔付范围执行《厦门市职工医疗保险基金支付范围暂行规定》，经市职工医疗保险管理中心批准的特殊用药、特殊治疗的费用，由商业保险公司审核赔付。

第七条参保职工医疗费用超年度社会统筹医疗基金支付最高限额后，仍凭IC卡就医购药，发生的医疗费用记录在IC卡上，由本人垫付，医疗终结时由参保职工直接凭医疗费用申请书、疾病证明、医疗费用单据和IC卡到商业保险公司索赔。商业保险公司应及时核定赔付数额，并在核定后10日作出赔付。

参保职工本人垫付的补充医疗保险医疗费用数额超过1万元以上或垫付确有困难的，可向商业保险申请预结。

第八条本办法实施三年后，市职工医疗保险管理中心可根据补充医疗保险运行状况，经与商业保险公司协商，对补充医疗保险费、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额提出调整意见，经市人民政府批准后执行。

第九条参加厦门市外来从业人员住院医疗保险，连续参保满五年以上的人员，其超过最高限额40000元的医疗费用执行本办法，其补充医疗保险费按本办法从外来从业人员住院医疗保险基金中提取。

第十条用人单位不按规定缴纳医疗保险费的，可暂停其在职职工享受补充医疗保险待遇。

第十一条《厦门市职工医疗保险试行规定》的相关配套文件也适用补充医疗保险。

第十二条保险人、投保人、被保险人之间发生有关补充医疗保险争议时，由争议方协商解决；协商不成的，可提请市职工医疗保险行政管理机构裁决。

搞好工伤保险 促进安全生产

福建省社会保险事业管理局 潘锦成 张华

工伤保险是社会保险制度的重要组成部分。我省自1990年在将乐县开展了改革试点。1994年12月，省人民政府颁布了《福建省企业职工工伤保险试行规定》，在全省范围内实施，截止至19年度，全省所有县（市、区）都开展了工伤保险、共有1.55万企业122.28万名职工参加工伤保险。19年1至9月，全省征收工伤保险基金5841万元，支付工伤保险待遇1733万元，历年滚存结余累计15527万元。我省的工伤保险具有收费低、待遇优、社会服务化程度高的特点，尤其在工伤预防工作方面取得了显著成绩。据统计，开始全面实施工伤保险社会统筹的1995年，全省非矿山企业职工死亡人数比上年下降13.56%，重大死亡事故下降62.50%，是近几年下降幅度最大的一年。我省主要抓了以下工作：

一、抓好宣传教育，提高思想认识

实践使我们深深感到：实行工伤保险社会统筹，强化工伤预防工作，提高企业和职工的安全意识，对减少工伤事故率，减轻工伤保险基金负担，促进安全生产都起着积极作用。是实施工伤保险的重要出发点。我们抓住省政府颁发的《试行规定》的有利时机，加强宣传教育，讲清工伤保险改革对于保障职工合法权益、促进安全生产和维护社会稳定的重要意义；讲清实施差别费率和浮动费率，并通过工伤保险的奖励机制，有利于工伤、职业病预防的道理；讲清社保机构、安监机构相互支持与配合对于劳动工作的深远影响。我们开展了安全生产周活动，通过广播、电视、报刊、杂志开辟工伤保险宣传栏目和安全生产宣传栏目，使职工了解工伤预防和工伤保险有关知识和政策。随着宣传教育工作的深入，社会各界对工伤保险的认识不断加强。政府领导对开展工伤保险工作更重视了；企业做好工伤预防的各种措施更有力了；职工安全生产的意识更强了，工伤预防工作有了新的起色。

二、采取各种措施，加强工伤预防

早在试点期间，各试点县（市）就把工伤预防纳入工伤保险的重要内容。《试行规定》颁发后，在统一认识的基础上，各级社保机构和安全监察部门密切配合，建立机制，健全制度，不断促进工伤预防工作的开展。

1、建立企业工伤预防的激励机制和约束机制。《试行规定》根据行业风险和工伤频率的不同，实行差别费率。其标准为：危险性大的行业为1.5%、生产性行业为1%、服务性行业为0.5%；并根据企业安全生产状况，实行浮动费率。浮动标准为连续两年有或无工伤事故企业，在原差别费率1.5%、1%、0.5%的基础上分别上下浮动其下年度费率的0.3%、0.2%和0.1%，直至2%最高费率或0.3%最低费率。同时，我省还对当年未发生工伤事故的企业，按上年征集工伤保险基金总额的5%作为安全奖励金。有的县市还将奖励金集中使用，用于奖励工伤预防工作做得好的安全监察人员和企业协管员。由于引入了这些激励机制和约束机制，把工伤预防和工伤保险紧密地结合起来，使得企业对安全生产工作十分重视。

2、建立工伤预防的配套管理制度。在开展工伤保险过程中，我们不断探索工伤保险、工伤预防和职业康复相结合的新路子。主要建立了三项制度：

（1）建立对工伤职工的定期普查制度。各地都定期对工伤职工进行普查，一发现病情，就动员职工及早治疗。例如将乐县从历所结余的工伤保险基金中拿出一部分和县医院联合创办了职工康复中心，定期开展工伤普查工作，并优先安排工伤职工的治疗。

（2）建立对企业工伤事故的监督制度。为了降低工伤事故频率，各地都认真分析事故发生原因，防止同类事故发生。同时，要求企业一旦发生工伤事故，必须尽快通知社保机构，逾期或隐瞒不报的，除加重处罚之外，并追究领导和当事人的责任。

（3）建立安全生产监察制度。在开展工伤保险工作中，各地社保公司专门配备业务精通、懂安全管理的干部负责工伤保险工作；有的市、县还拨出专款购置了工伤保险监察车，从人力、物力等各方面支持并开展对企业安全生产的监察工作；积极配合安监部门和企业主管部门组织的安全检查活动，有目标、有重点地深入生产一线，消灭事故隐患；从部分企业和主管部门专（兼）职安全员中聘请了经验丰富、年富力强的同志为工伤保险的义务安全协管员，请他们协助做好工伤保险及安全生产的检查、宣传和管理工作，并在企业内建立了安全生产管理机构，建立厂、车间、班组三级安全管理网络，使安全生产工作步入经常化、制度化、良性循环的轨道。如我省三明市几年来，社保公司配合安监和企业主管部门组织了12次安全生产大检查，查出各类事故隐患820条，督促企业及时整改793条，隐患整改率达96.7%。

三、认真总结经验，进一步做好工伤预防工作

随着工伤保险制度改革的深入，如何做好工伤预防工作仍是工伤保险制度改革的重点。为了更好地贯彻“工伤保险与工伤预防、安全生产、职业康复相结合的原则”，省下发了《关于开展工伤保险与事故预防相结合试点的通知》，还确定在福州、三明、南平三个地（市）进行试点。为了搞好试点，我们对工伤保险开展前3年的事故预防费用情况进行全面测算，组成专题调研组赴省内外进行调研，并指导试点地（市）林紧密结合本地实际情况，围绕“预防事故、减少伤亡、保障待遇”，这个基点展开试点，目前试点地（市）正认真组织实施，主要措施有：

1、各试点地区按省规定，以上年度征收的工伤保险金总额为基数，按8%的比例提取工伤事故预防费，主要用于：

（1）开展安全生产法制宣传和教育活动，推广安全生产新技术；

（2）组织开展企业法人代表、安技干部、特种作业人员安全技术培训；

（3）开展重大事故隐患的调查和评估工作；

（4）添置安全监察仪器和必要的交通、通讯工具，用于特种设备，如电梯、起重设备、厂内机动车辆、矿山井下提升设备等检测检验的补贴（参加工伤保险的企业不再收年检费），以及用于参保企业工伤伤残等级鉴定费等项开支；

（5）监督检查企业执行国家劳动安全法律、法规情况，督促企业采取措施改善作业环境；

（6）开展工伤保险和职业病预防科学研究；

（7）加强安监和工伤保险业务队伍自身建设，提高干部业务素质。

2、加强劳动部门内部的协调和配合。社会劳动保险机构采取宣传、教育、奖励和监督检查等措施，支持和配合职业安全卫生工作。劳动安全监察机构通过贯彻劳动安全法规和运用劳动安全卫生监察手段，搞好工伤预防监察工作。安监部门和社保机构还建立定期的工伤事故会审制度，沟通信息，及时掌握事故动态。