九江市职工医疗社会保险医疗管理试行办法
导读：
第一章 就诊
第二章 转诊、转院、出差探亲就诊
第三章 药品使用
第四章 安装人工器官和进行器官组织移植
第五章 特殊检查、特殊治疗
第六章 享受全额报销的“特殊病种”范围
第七章 奖惩
根据《九江市职工医疗社会保险暂行规定》，为加强职工医疗工作的管理。特制订本试行办法。
第一章 就诊
第一条 职工医疗社会保险实行定点医疗，定点医疗由当地主管部门进行资格审定，由医疗保险机构，用人单位、医疗单位共同确定。
参加职工医疗保险的用人单位，根据就近医疗的原则，以单位为整体，根据单位所在地址确定一所定点医院（其中一所为本单位医务室或职工医院）。如需调整，需在每年1月1日前，由用人单位书面报告各级医疗保险机构审批后换点，一定1年不变。退（离）休人员允许在办理退（离）休手续的同时，按其家庭住址任选一所定点医院。
第二条 在定点医院设立职工医疗社会保险审核服务台，其主要职责为：
（一）审核就诊的医疗保险对象是否人、证、历相符；
（二）审核医疗保险有关处方用药、检查化验、住院诊治等医疗行为是否符合规定；
（三）审核个人医疗帐户资金支出情况，办理个人医疗帐户支出记载和住院费用记载；
（四）发放有关医疗保险的各种审批表。
第三条 参加职工医疗保险的用人单位向医疗保险机构购买《医疗保险病历处方本》，被保险职工到本单位领用《医疗保险病历外方本》后，到所定定点医院就诊。
第四条 职工就诊凭本人《职工医疗社会保险手册》到专设窗口挂号，挂号人员对人对证后方可办理。
第五条 职工必须到定点医院指定的专用诊室就诊（其他专科由医院指定专人看病），非指定医师开的处方一律无效。
第六条 职工医疗保险专诊医师必须核实人、证、历一致的，用“医疗保险专用复式处方”开方（复式处方一式三联，用复写纸复写，一联取药，一联结算，一联存底）。
第七条 医疗保险专用复式处方必须经过审核台认真审核并盖上已核盖和日期。否则，收费处不予记帐和收费，药房不予发药。
第八条 职工持《医疗保险病历处方本》和《职工医疗社会保险手册》到记帐收费处办理记帐和缴费手续。
第九条 因病需住院治疗者，需凭定点医院医师开出的入院通知单和单位介绍信到（急诊除外）审核服务处领取《住院费用记帐结算表》，到定点医院住院处办理住院手续，并预交一定数量的住院押金，由医生根据病情和床位情况安排，1个病人只能占用1张床位。
第十条 因急诊抢救不能赴定点医院就诊者，可在就近一所公立医院（乡以上卫生院）就诊，凭就诊医院急诊证明，病历和处方，有效现金收据报支一次性医药费。如急诊需住院的，应在入院后3日内，由病人家属或单位工作人员凭急诊证明到定点医院办理转院手续，否则，其医药费概由自己负责。
第十一条 除老红军以外，其他人员原则不得设立家庭病床。
第二章 转诊、转院、出差探亲就诊
第十二条 职工患病因定点医院条件所限或因专科疾病需转往本地其他医院诊断治疗，须经科主任诊断后提出转诊意见，经医院医疗保险管理办公室（以下简称院医保办）同意予以转诊，并开出转诊单。
第十三条 因定点医院条件所限，职工患病需转九江市医院诊治的，须经副主任医师或科主任诊断后提出转诊意见，院医保办审核登记，医院主管院长签字，再持病情摘要、转诊证明、单位介绍信到当地医疗保险机构办理转院手续。原则上限转上级医院。特殊情况需转外省的，本着就近治疗的原则，上前仅限转北京、上海、南京、武汉市一所医院。
第十四条 转诊、转院：市内不得转往非定点医院；市外原则不得转往部队医院和各类职工医院（条条管理的企业内部逐级转诊除外）、中外合资医院、非全民所有制医院（诊所）以及各类社会办的专家门诊和诊所。
第十五条 如仅因市各医院诊断条件限制，需转外地诊断的，则在诊断明确后，市内有治疗条件和技术条件的应回市内进行治疗。
第十六条 职工在国内因公出差或探亲期间患病，必须到乡或街道以上一所公立医院就诊，需转诊的必须要有首次就诊医院的转诊证明。
第十七条 转诊转院，出差探亲期间医疗费用凭转诊证明、住院病历或复印件有效医疗费收据、急诊病历处方和其他诊疗检查记录以及单位证明到当地医疗保险机构按有关规定审核拨付医疗费。
第三章 药品使用
第十八条 各级定点医院应严格掌握医疗原则，坚持因病施治，合理用药。
第十九条 医师须见病人后凭病历开处方，同时间、同品种不得分开2张处方；1张处方以治疗1种疾病为主：1次处方量：一般疾病3日量，慢性病为7日量（中药3～5剂），特殊病种，在处方上加以说明，并经院医保办批准以1月量为限，出院病人带药参照上述药量规定执行。
第二十条 参加职工医疗保险的单位、个人及定点医院要严格执行《九江市职工医疗保险药品报销范围》的规定，自费药品、营养滋补药品、异型包装及药品以外的其他商品不得在医疗保险经费中开支（《九江市职工医疗社会保险药品报销范围》未公布之前，仍按原来公费医疗药品报销范围执行。）
第二十一条 严格控制进口药品、贵重药品的使用，对疗效相似的药物一律用低价的，本国有生产且疗效与进口药相同的一律用国产药品。如因病情需要必须使用进口药品，贵重药品的，每张处方总额在100元以上，由医院医保办主任签署意见后，报当地医疗保险机构审批（急诊除外）。
第二十二条 专科用药必须出具相应的诊断依据，经医院医保办主任负责审批。
第二十三条 病人不得指定医师开药，不得要求医生超规定开药，不得不经医师同意乱服用药品。医务人员应根据病情合理处方。不得开“搭车、转抄方、大处方、人情方”，处方用药必须在病历上记载清楚。已开药品在尚未用完期间，不得重复给药，防止浪费。
第二十四条 定点医院要逐立建立职工医疗保险药房，加强药品管理，杜绝药品的互相串换。
第二十五条 职工凭医疗保险机构审核定点医疗医师开支的复式处方可到定点药店购药。
第四章 安装人工器官和进行器官组织移植
第二十六条 职工因病情需要安装人工器官和进行器官、组织移植，须先经定点医院副主任医师以上人员提出建议，并出具病情摘要，由医院保办审核，主管院长签字，当地医疗保险机构批准，可安装国产人工器官或进行器官、组织移植。
第二十七条 凡经批准进行器官组织移植和安装人工器官的费用，按《九江市职工医疗社会保险基金管理试行办法》第三章第十五条办理。
第五章 特殊检查、特殊治疗
第二十八条 各定点医院应严格掌握各项化验和检查的指征。可做可不做的，都不应做。凡近期内做过的检查如非必要，都不应重复进行。能用一般检查达到诊断目的，就不要用特殊检查，一种检查方法能明确诊断的，就不用两种。
第二十九条 住院病人除三大常规化验外，其他各项化验和检查，均应针对性进行，不应列为常规检查之列。
第三十条 因病需做CT、核磁共振、体外碎石等特殊检查及特殊治疗项目，应严格审批制度。填写特殊检查、治疗申请单，由副主任医师以上人员签署意见后，医院医保办审核登记，分管院长签字，报当地医疗保险机构批准。
第三十一条 遇有紧急情况抢救病人需做特殊检查的，可先行检查，后再补办手续。对未经批准所发生的特殊检查，治疗费用不得在医疗保险基金中支付。
第三十二条 特殊检查和特殊治疗项目如下：（1）彩色B超；（2）动态心电图；（3）CT和ECT；（4）核磁共振；（5）震波碎石；（6）高压氧仓治疗；（7）脑地形图；（8）血液流变分析；（9）射频治疗；（10）彩色多普勒；（11）单价在100元以上的其他物理检查治疗项目。
第六章 享受全额报销的“特殊病种”范围
第三十三条 享受全额报销的“特殊病种”为国家认定的甲类传染病、职业病、因公负伤、施行计划生育手术及其后遗症。
第三十四条 法定甲类传染病：鼠疫、霍乱。
第三十五条 因公负伤：指国家工作人员在执行公务过程中，由于意外事故及见义勇为而造成的严重损伤，必须经所在单位和县以上公安机关证明，医院确诊，方可认定。斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、他人故意伤害等不包括在内。
第三十六条 计划生育手术及其后遗症，指由当地计划生育机构安排施行的四大手术及经过县以上计划生育技术鉴定小组鉴定并确认的后遗症。
第三十七条 上述“特殊病种”的病人仅限于在本规定病种治疗范围享受全额报销。汉治疗其他疾病时，仍按普通病情对待，个人应自付一定比例的医疗费。
第七章 奖惩
第三十八条 各级医疗保险机构按照职工医疗保险的有关政策、规定，定期或不定期组织（或聘请）有关人员对定点医院、定点药店、参保单位执行职工医疗保险管理情况进行检查、考核、实施监督和奖惩。
第三十九条 符合下列条件之一的，可给予表扬的奖励。
（一）定点医疗单位
1．依据“九江市职工医疗社会保险检查考核标准”，经考核检查优秀者。
2．职工医疗保险人均实际费用低于同级平均水平的。
（二）参加医疗保险的用人单位
1．能及时足额缴交医疗保险费用。
2．建立职工医疗保险管理小组，严格遵守职工医疗保险各项政策、规定，制订本单位具体管理措施；加强对单位职工的宣传教育，落实专（兼）职人员管理职工医疗保险工作，建立职工医药费用明细分户帐，帐目清楚，结算准确，定期公布本单位职工医疗保险经费支出情况；及时向当地医疗保险机构报送各项报表。
3．本单位职工医疗保险经费人均实际支出低于去年实际支出数的。
4．支持和积极配合医疗保险机构工作。
（三）职工医疗保险管理人员、医务人员、财务人员及参保人员。
1．积极宣传和认真执行职工医疗保险制度规定，能坚持原则，敢于抵制不正之风的。
2．认真做好职工医疗保险管理和医疗业务工作，服务态度优良，及时完成各项职工医疗保险管理任务，在加强管理和推进改革中做出突出成绩的。
3．能主动检举、揭发或及时处理单位或他人在职工医疗保险中的违法乱纪行为，而使职工医疗保险经费免受损失的。
第四十条 参保单位经查实有下列违反职工医疗保险制度规定行为之一的，除追回已发生的费用外，视情节轻重，通报批准并处发生费用1～3倍的罚款。
（一）将未参保人员或未参保的附属单位及人员列为参保人员范围，冒领职工医疗保险证件，冒用职工医疗保险经费的。
（二）将下属职工医疗保险报销范围的费用放在职工医疗保险费中开支的。
（三）违反职工医疗保险管理制度的其他一切弄虚作假行为。
（四）故意少报职工工资总额的。
第四十一条 医疗保险对象有下列违反职工医疗保险制度规定行为之一的，除责令退回已发生的费用外，视情节轻重，并处3～5倍的罚款，违法者，送交司法部门处理，并扣回职工医疗保险证件。
（一）将本人医疗保险证件供他人使用就诊的。
（二）私自涂改病历、处方、检查申请单或自行开方、开单而多领药品、多做检查的。
上述二款行为被发现并被及时制止者，由医院扣回职工医疗保险证件并处10元罚款。
（三）利用职工医疗保险基金在医院或药店开出的药品进行非法倒卖的。
第四十二条 医疗保险机构、定点医院及其工作人员有下列违反职工医疗保险管理制度规定行为之一的，除追回已发生的费用外，视情节轻重，通报批评并处发生费用3～5倍的罚款，医疗单位经屡教不改的，取消定点医院资格。
（一）将不属于职工医疗保险人员的医药或不属于职工医疗保险经费开支范围的经费记入职工医疗保险基金帐内的；
（二）违反职工医疗保险用药规定，开人情方、大处方的（如不按规定限量开药，分解处方、开过时或超前日期处方等）；
（三）违反职工医疗保险用药范围，利用医疗保险专用处方开自费药品且记入职工医疗保险基金帐内的；
（四）违反职工医疗保险管理制度，医务人员利用职权之便，搭车开药的，串换药品的，明显重复检查的；
（五）未经审核的专用处方，被记帐处已记帐或药房直接发给药品的；
（六）未认真对人对证对病历，为他人开职工医疗保险处方，开检查申请单，收治住院等行为的；
（七）定点医院擅自提高收费标准，增加收费项目，不执行药品的计价办法的；
（八）违反职工医疗保险管理制度和规定，造成国家损失的其他一切行为。
第四十三条 定点药店及其工作人员经查实有下列行为之一者，除向定点药店追回已发生的费用外，视情节轻重，通报批评，并对单位处以违反规定金额3～5倍的罚款。屡教不改，取消定点药店资格。
（一）不按处方配方，超过规定剂量配方的；
（二）将自费药品与医疗保险可开支药品混淆计价的；
（三）将处方药品变换其他药品、自费药品、生活用品、化妆用品、保健用品等发给患者的；
（四）不执行药品的规定零售价格及批零差价的。
第四十四条 以上各种扣罚款，经查实后，如属管理人员、参保人员、医务人员、药店销售人员个人责任的，由个人承担并由单位代扣；属于单位责任的，由单位负责。
第四十五条 各类罚款一律上交医疗保险机构，纳入社会统筹医疗基金。
第四十六条 医疗保险机构建立群众来信来访制度，设立投诉电话和举报箱，对检举揭发他人违反医疗保险规定的人，经查实，奖励罚款金额的20％～30％，并给举报人员保密。
第四十七条 本办法由市职工医疗社会保险工作领导小组负责解释。
第四十八条 本办法与《九江市职工医疗社会保险暂行规定》同时配套实施。
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