异地就医的医疗费用结算

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异地就医的医疗费用结算

法律快车官方整理更新时间： 2020-06-19 02:51:42 人浏览

导读：

异地就医的医疗费用结算1、异地住院医疗费用结算办法：住院医疗费用暂由本人全额垫付；出院后将出院证明书、病历复印件、住院医疗费用结算收据、住院费用各项目清单、复式处方、检查单等凭证交所在单位初审后，将住院医疗费用报销支付凭证汇总成表，向省医保中心申

1、异地住院医疗费用结算办法：

住院医疗费用暂由本人全额垫付；出院后将出院证明书、病历复印件、住院医疗费用结算收据、住院费用各项目清单、复式处方、检查单等凭证交所在单位初审后，将住院医疗费用报销支付凭证汇总成表，向省医保中心申请结算，其符合省级医疗保险支付范围内的费用，省医保中心审核后拨付单位支付本人。

2、异地门诊医疗费用结算办法：

门诊就医暂由个人垫付现金，就医后将支付凭证（收据、复式处方、注明项目的检查和治疗清单）交所在单位初审，并由单位汇总成表向省医保中心申请结算，省医保中心审核后，其符合省级医疗保险支付范围内的费用，核减其个人帐户，并将费用拨付单位支付本人。

3、公务员、医疗照顾对象异地门诊医疗费用结算办法：

退休公务员、年满60岁以上医疗照顾对象的异地门诊就医的医疗费暂由个人垫付现金，就医后将支付凭证（收据、复式处方、注明项目的检查和治疗清单）交所在单位，单位初审后，将支付凭证汇总成表向省医保中心申请结算，其符合省级医疗保险公务员门诊医疗费用支付范围内的费用，省医保中心审核后拨付单位支付本人。

4、门诊特殊疾病异地门诊医疗费用结算办法：

在异地定点医院门诊就医所发生的治疗特殊疾病的医疗费用暂由本人全额垫付，并将支付凭证（收据、注明项目的检查和治疗清单、收据、门诊特殊疾病治疗记录本的附页）交所在单位，单位初审后，将支付凭证和单位证明报送省医保中心申请结算，其符合省级医疗保险门诊特殊疾病管理支付范围内的费用，省医保中心审核后拨付单位支付本人。

5、跨年度医疗费用的结算办法：

当年发生的住院医疗费和门诊医疗费应在当年内结算，不得在下一年度结算（不包括跨年度住院未出院者）。因各种原因需跨年度结算的医疗费用，最迟应于次年的2月28日前，到省医保中心申请结算，过期不再受理。省医保中心在接到参保单位申请结算就医费用后，在10个工作日内完成审核结算并拨付单位。

参见：关于印发《四川省省本级医疗保险异地就医须知》的通知（川劳社医中心函[2003]11号）

发布日期： 2003年6月3日

执行日期： 2003年7月1日

医疗费结算方式

1．总额预付制

总额预付制是指医疗保险机构与医疗服务提供方协商确定在一定的时段（一年或一季度）的总预算。医疗保险机构在支付医疗服务提供方费用时，按照该预算或预算额度内支付。总额预付制的优点表现在以下三方面：

（1）对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，使得医疗服务提供方不得任意增加服务项目和服务量；

（2）由于对医疗费用总额的控制，医疗服务提供方将主动控制医疗服务的成本；

（3）由于医疗消费和费用的控制权交给了提供方，医疗保险机构支付工作主要在于预算的制定和预算执行的审核，因而医疗保险的管理得以简化，管理成本较低。

总额预付制的缺点主要表现在以下几个方面：

（1）预算额度的合理确定有一定难度，偏高会导致医疗服务的不合理增长，服务过度。偏低会导致医疗服务量和质量的下降；

（2）如果没有相应的监督措施，医疗服务提供方可能会不合理的减少支出，如推诿病人住院治疗，减少一些必要的医疗服务项目等；

（3）这种结算办法可能影响医疗机构提高医学科学技术水平的积极性，可能不利于医院主动支持和配合基本医疗保险制度的实施。

2．项目付费制

项目付费制是将医院收入与提供的服务项目数量直接挂钩，即总费用=服务项目数×各项目价格。项目价格以物价部门确定的价格为标准价格。项目付费制的主要优点是：

（1）易于被医疗保险各方理解，便于操作；

（2）医疗服务提供方的收入直接地与其所提供的服务量挂钩，因而有利于他们努力提高业务技术，积极为病人提供服务；

（3）病人的选择机会大，容易得到各种医疗服务上的满足。

其缺点主要表现在以下两方面：

（1）容易造成医疗服务过度，医疗费用不合理的增长；

（2）由于项目繁多，医疗保险机构审核工作量大。

3．病种付费制

病种付费制是目前公认的比较先进的支付方式。它为疾病提供的医疗服务全过程看成一个计量单位，将住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别都分别制定支付定额，按这种支付定额对该组某级疾病诊疗全过程一次性向医院支付费用。疾病的分组可参考卫生部门有关规定确定。这种结算办法的目的在于通过统一的疾病分类定额偿付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。医疗资源与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。医院为了获取较多的收入主要靠降低病种治疗成本。降低成本的途径有三条：

（1）通过改进技术、加强管理；

（2）降低服务质量，甚至减少基本些必须的服务；

（3）当诊断界限不明时，使用昂贵的检查手段使诊断升级，将轻病说成重病。

病种付费制的费用制约力度较强，在一定程度上有助于促进管理和成本核算，促进医疗质量的提高。但是，病种付费标准的制定需要大量信息资料和较高的技术，操作难度大，审核程度复杂，管理成本高。

4．服务单元付费制

服务单位是指医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每个部分成为一个服务单元，例如一个住院人次或一个住院床日。医疗保险机构根据平均服务单元费用标准乘以服务单元数量支付总费用给医疗机构。采用这种付费方式，医院可以通过下述两条途径获取较多的偿付：

（1）降低其本身的服务单元费用，使之低于平均标准，这可以通过加强管理、提高技术水平来实现，也可以通过推诿重病人，多收轻病人以及减少服务来实现；

（2）增加服务次数，这可以通过改善服务、吸引病人来实现，也可通过分解服务次数来实现。这种结算方式的费用控制力度不大。对医疗质量的影响，根据医院的不同反应，有所不同，可以刺激医院改善服务，提高医疗水平，也可能的是刺激医院推诿重病人，分散服务次数%a

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