尊敬的各位鉴定专家：

根据贵所开展司法鉴定的要求，我们作为交通事故当事人一方的代表，出席由贵所鉴定人主持召开的司法鉴定听证会。根据听证会的要求，我方依据交通事故发生人身损害的事实，结合被鉴定人的具体情况，依据法律法规和医学科学知识提出下列陈述意见，请各位专家审议，并对委托鉴定事项作出客观、公平、科学的分析意见及鉴定结论。

一、     本案发生的基本过程

2007年5月12日，陈述人所属司机和被鉴定人发生机动车交事故事故，事故发生后，被鉴定人被送往当地乡镇医院和市中医院，经X线摄片检查，诊断为软组织伤，也未作特殊处理，回家休息。5月13日，被鉴定人感到右大腿肿胀疼痛加重，被送往某市某医院治疗，诊断为右大腿骨筋膜室综合症。住院后即行右大腿骨筋膜室切开减压术，被鉴定人在住院当日的常规检查中发现肾功能异常，非蛋白氮、肌酐，明显升高，以后的多次复查，情况也是这样，尿常规检查蛋白++，入院时血压140/100mmHg。在发现被鉴定人肾功能异常后，某市某医院对其进行24小时出入量进行监测和记录，被鉴定人受伤和在整个入院治疗过程中，尿量正常、稳定，从未发生少尿和无尿的情况。（麻醉后出现一次膀胱胀满，排尿困难，给予保留导尿的情况）住院治疗41天，6月23日出院。根据同仁医院的出院医嘱，被鉴定人分别于2007年6月21日、7月18日、19日，到某军区总院检查治疗，被诊断为慢性肾小球肾炎，慢性肾衰竭（CKD3期），长时间不规则服用金水宝、清肾丸、新保肾片、雷公藤多甙等药物。据被鉴定人自己说，以后又到多家医院检查治疗。2009年1月1日，被鉴定人到市人民医院住院治疗，诊断：慢性肾衰竭，（CKD5期）、慢性肾小球肾炎。现被鉴定人一直依靠定期作血液透析来维持机体内环境的基本稳定。现被鉴定人认为，在发生交通事故前，从未发现有肾病史，肾衰竭是由于受伤后，未能得到及时治疗，发生了骨筋膜室综合症后，出现了肾功能异常，最终导致了尿毒症的发生。进而认为，被鉴定人的受伤，和尿毒症的发生存在直接的因果关系，要求陈述人承担相应的责任，并已向法院提出了相关的诉讼请求。2010年4月1日，某市司法鉴定所接受某市人民法院的委托，对被鉴定人顾某的伤残等级，尿毒症和2007年5月12日交通事故之间的因果关系关系进行鉴定。4月6日，该所出具了鉴定意见书。其鉴定意见有三点，一是交通事故致被鉴定人右大腿骨筋膜室综合症，二是若能排除交通事故发生前被鉴定人存在肾功能异常，则其尿毒症与交通事故之间存在一定的因果关系，三是被鉴定人目前是三级伤残。陈述人认为，该所的鉴定能力、水平以及工作态度和责任心都存在明显的问题。

二、陈述人和被鉴定人的主要争议和本案的关键点。

1、外伤是否和被鉴定人的肾功能不全进而最后发展成尿毒症有关；2、如外伤和肾功能不全之间没有关系，那又是什么导致了不良后果的发生？从法律关系和法律责任上讲，第二方面和陈述人无关，但为了把这个问题搞的更清楚，使得重新鉴定的意见书更符合客观事实，陈述人把以上两个问题一并论述。根据现有资料，和医学科学知识，双方当事人对以下问题没有争议，一是双方之间发生了交通事故；二是严重的外伤以及骨筋膜室综合症都可能导致肾功能不全；三是目前被鉴定人处于尿毒症阶段。医学科学知识告诉我们，外伤后很快发生的肾功能不全，必然是急性肾功能不全。从急性肾功能衰竭(ARF)诊断和治疗角度，可将引起急性肾功能衰竭的原因分为三大类：第一，肾前性ARF，主要原因有：有效血容量不足，大量失血等。第二，肾实质性ARF，主要原因有：各类型原发性肾小球疾病；第三，肾后性ARF，主要原因包括：各种原因引起的尿路梗阻。无论什么原因引起的急性肾功能不全，都会有一个共同的临床表现，那就是突然发生少尿和无尿，并伴随机体代谢和内环境的紊乱，如不紧急采取有针对性的措施，患者将有生命危险。根据被鉴定人入院后的病历记载，其临床表现和ARF完全不相吻合。其入院以及以后血压不但不低，反而一直处于高血压状态，其尿量一直是平稳正常。异常的是多次血生化检查，非蛋白氮和肌酐中度异常升高，显然被鉴定人在受伤后不存在急性肾功能不全情况。被鉴定人入院后，诊断为骨筋膜室综合症，但该综合症最多见于前臂掌侧和小腿，而不是大腿。骨筋膜室综合征的发生与肢体特定的解剖结构有直接关系。肢体由骨干和深筋膜组成封闭的坚韧筋膜室，内有肌肉、血管和神经通过。前臂和小腿都是由双根骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜组成筋膜室，结构更为坚韧，没有伸张余地，外伤造成骨筋膜室压力增加容易压迫血管，造成肌肉、神经缺血、坏死，导致骨筋膜室综合征的发生。骨筋膜室综合征的诊断要点 ①外伤后肢体肿胀严重，剧烈疼痛；②被动牵拉试验阳性；③血管搏动减弱或消失；④测压时骨筋膜室内压明显升高。骨筋膜室综合征严重的可导致发生部位的肌肉坏死，如有大量毒素进入血液循环，还可导致休克和急性肾功能衰竭。现在看来，结合被鉴定人的住院病历和手术记录，所谓骨筋膜室综合症的诊断不一定能成立。骨筋膜室综合症，一般为骨折的并发症，被鉴定人创伤本身并不严重，没有发生骨折，只是右大腿软组织挫伤，第二天受伤部位肿胀疼痛比刚受伤是明显和加重一些，完全符合创伤发生的规律。由此看来，被鉴定人多方面不符合骨筋膜室综合症的诊断要点，更不可能,也根本没有，由此而导致休克和急性肾功能不全的发生。根据陈述人掌握的客观事实，导致被鉴定人肾功能不全的原因是清楚明白的。那就是慢性肾小球肾炎逐步发展演变为肾功能不全直至现在的尿毒症。这个诊断，不是现在才作出的，而是早在三年之前就有结论。不是一般普通的医疗机构作出的诊断，而是在全国、全军都享有盛誉，特别对肾内科更具一流设备和人才的某军区总院作出的诊断。这家医院对这种疾病诊断的权威性是不用怀疑的。军区总院的和某市人民医院的住院病历都很清楚的证实了这一点。需要强调说明的是，无论是什么样的创伤，无论什么样的严重程度，无论创伤发生在人体的任何部位，都不可能导致受伤者发生慢性肾小球肾炎，都不可能在创伤后立即发生慢性肾衰。因此，被鉴定人的慢性肾小球肾炎和逐步发展和演变为尿毒症是疾病自身发展的规律所决定，和陈述人之间发生交通事故是一种偶合，没有任何的因果关系。某司法鉴定所之所以没有能够对此案作出准确分析和判断，究其原因，除了水平和能力外，还有一个更重要的因素，就是缺少最能说明问题的送检材料。当时，送到该所的材料只有被鉴定人的诉状、受伤后市某医院的入院录、出院录、以及时隔近二年以后的市人民医院的二份出院录，和以上两医院的一些检验单。某军区总院的病历应该提供却没有提供。鉴定机构在送检材料不全和不知情的情况下，当然不可能对此作出准确和正确的分析意见和鉴定结论。陈述人认为，被鉴定人对此负和重要责任。

综上所述，陈述人认为，被鉴定人发生尿毒症是由于自身患有慢性肾小球肾炎逐步发展和演变而来。慢性肾小球肾炎，在发生交通事故时，就客观存在。此病很多表现为隐匿性，没有明显的临床表现，因此，被鉴定人在发生交通事故时，没有发现自身存在隐匿性疾病也是完全有可能的。由于被鉴定人在受伤后，从来没有急性肾功能不全的临床表现，交通事故又绝无可能导致慢性肾小球肾炎，因此，陈述人认为，被鉴定人目前存在的尿毒症和交通事故之间，没有任何的关联，陈述人对此不应负有任何的法律责任。恳请各位专家，明察秋毫，依据我国法律法规，依据客观事实和医学科学知识，对此鉴定事项作出客观，公正，科学的临床法医学司法鉴定意见。

委托代理人：北京市北斗鼎铭律师事务所南京分所律师   江晓春