李xx代理词

审判长、审判员：

河南惠人律师事务所接受李xx的委托，就李xx诉河南科技大学第x附属医院人身权损害赔偿纠纷一案，指派我作为李xx的诉讼代理人，依法出庭，参加诉讼，现根据本案事实和有关法律发表以下代理意见：

一、本案事实清楚、简单、明了：

根据李xx在被告医院的住院病历可知：原告因左侧肢体麻木，自行治疗后症状明显减轻，经MRI检查被诊断为腔隙性脑梗塞，步态平稳，步入病房，不影响日常生活，被告对李xx入院临床检查并未发现明显异常体征，原告入住被告医院时病情轻微而稳定。但是，经过被告诊治，原告病情不仅没有好转反而出现严重“病情变化”，被告在未对“病情变化”进行必要的检查以明确诊断情况下，即给予溶栓治疗，而实施该溶栓措施是有明确规范要求的（包括CT排除脑出血、患者本人或者家属签字同意等，见普通高等教育“十五”国家级规划教材第5版第140页），被告在没有进行任何鉴别诊断、没有排除脑出血、没有考虑是否是适应症、有无禁忌症、更没有告知溶栓治疗的风险和患者或者家属签字同意的情况下，盲目溶栓后导致“脑出血”或者可能是加重脑出血，而在发生脑出血后不仅不积极处置，反而贻误治疗时机，在1月29日CT检查发现患者脑出血后直到2月5日下午才进行颅内碎吸术，显然不符合脑出血的急救原则，贻误治疗时机，最终造成原告二级伤残的严重后果。

二、被告的医疗行为存在的严重的原则性诊疗错误

1、被告对原告的入院诊断是盲目的和错误的

被告仅根据原告的MRI检查，而其他检查未发现明显异常（见护理记录第1页：患者于17：40平诊入院，神志清，心电图示：大致正常，血常规、生化及凝血四项结果大致正常）即对原告作出诊断为：1、急性脑梗死；2、冠心病、心律不齐——房颤。该诊断显然是盲目的和错误的：（1）仅仅凭借头颅MRI（核磁共振）检查，结合5天前出现肢体麻木、自服大活络丹后缓解，即诊断为急性脑梗死，而脑梗死并不是一个具体的病名（诊断名称），它是缺血性脑卒中的统称，有脑血栓形成、腔隙性梗塞、脑栓塞等三个病（见普通高等教育“十五”国家级规划教材第5版第134页），该三个病的治疗方法各不相同（见BNC脑血管病临床指南第41～45页）。因此，急性脑梗死的诊断是盲目而不确切的；（2）而冠心病、心律不齐——房颤的诊断更是缺乏诊断根据，原告体格检查时的“心率81次／分，律齐”（见住院病历首页“体格检查”） 和心电图大致正常怎么就能诊断为“冠心病、心律不齐——房颤”？且既然诊断有心律不齐，为何在医嘱中没有任何抗心律失常的药物予以治疗？显然被告的第二个诊断是在编造疾病。

2、被告在对李xx的治疗上存在严重不负责任

（1）多重用药，不符合科学用药原则。被告用药主要有：阿司匹林片、尼莫地平片、血栓通注射剂、奥扎格雷钠注射液、依达拉奉注射剂等，院方病历中取消了阿司匹林、奥扎格雷钠是院方在篡改病历（2008年1月28日护理记录单：静脉点滴及口服抗血小板聚集药物。足以证明被告对原告使用了抗血小板聚集药物阿司匹林）。在住院一日清单中可以看出，上述药物均有收费记录，不可能在患者没有用药情况下，医院还要收费，因此，被告存在药物堆砌治疗，根本不符合用药科学和安全的原则。

（2）被告严重不负责任不仅表现在不科学用药治疗上，而且还表现在病历记录上，原告在当晚用药后导致病情变化，但病程记录只字未提。而作为一级护理（见长期医嘱第1页），按照规定，护士每隔15～30分钟应当巡视1次，既了解病情和治疗情况，又帮助饮食起居，并进行详细记录等。但患者入院第一天的护理记录单中未见任何巡视记录，没有出入量记录，尤其是没有“病情变化”时的病情状态记录和生命体征记录，更没有溶栓后的观察记录。

（3）正因为被告在对原告入院后的治疗上存在严重错误和不负责任才导致原告“病情变化”。在原告家属向值班大夫报告“病情变化”时，被告不是积极查找病因及进行检查以确定病情后再行治疗，而是在没有排除脑出血、也没有分析是否溶栓适应症、有无溶栓禁忌症情况下不分青红皂白盲目溶栓，对于使用尿激酶溶栓，因其有诱发出血潜在风险，用药后应监测凝血时及凝血酶原时间（见普通高等教育“十五”国家级规划教材第5版第140页），且根据溶栓时注意事项：溶栓治疗时应将患者收到ICU进行监测；并每15分钟一次神经功能评估，直至24小时；患者出现严重症状时，应立即停止溶栓药物，紧急进行头颅CT检查等（见中国脑血管并防治指南第33页）。而被告在溶栓时没有进行任何形式的监测和记录，更没有针对原告出现的烦躁不安采取任何处置治疗措施（见1月29日护理记录：患者夜间间断出现烦躁不安、左侧肢体麻木无力。1月29日主观病历记录：患者夜间出现意识模糊、言语重复、烦躁。但医嘱单中未见任何针对性治疗措施）。

（4）在发现原告脑出血后，被告并未积极选择首选的手术治疗措施，而是贻误治疗时机，直至脑出血9天后才进行了手术治疗。

3、被告在李xx“病情变化”时，没有及时反思自己的诊疗不足，在没有完善各项检查，更没有排除脑出血的可能性情况下，违反诊疗原则盲目溶栓。

（1）正是由于被告不符合科学、安全的用药原则，李xx的“腔隙性脑梗塞”才在被告的治疗下转化为“脑出血”，发生了“病情变化”，此时的“病情变化”究竟是原发病情加重还是病情发生了转化？病人的体征、症状表现又是什么？被告依据什么作出了什么诊断？被告当日病历中无任何记载。但根据1月29日7：00点钟护理记录：“患者夜间间断出现烦躁不安、左侧肢体麻木无力”。1月29日主观病历记录：“患者夜间出现意识模糊、言语重复、烦躁”。可以看出原告当晚被院方药物堆砌治疗后，出现了意识障碍、烦躁不安、单侧肢体麻木无力，显然符合脑出血的特征，并在1月29日的CT检查得以证实是脑出血。但是被告对于原告的病情变化做出了错误的判断，认为是TIA发作（见1月29日、1月30日追记主观病历），而对于TIA发作，溶栓是绝对的禁忌（见普通高等教育“十五”国家级规划教材第5版第140页），显然被告的溶栓行为存在严重的原则性诊疗错误。被告作为当地为数不多的一家大型医院，难道竟然对TIA发作禁忌溶栓的知识也不懂吗？难怪李xx会被治成了二级残疾，瘫卧在床。被告在不科学用药后导致原告脑出血发生，其盲目的溶栓措施又进一步加重了原告的脑出血，因此，被告对李xx的溶栓治疗是导致李xx目前二级伤残现状的直接和唯一的原因。

（2）原告入院当天使用血栓通直至1月30日下午5：00点钟停止，入院第二天，即1月29日又使用甘露醇，而该药物说明书中显示，在活动性脑出血时是禁用的，因为其能扩容而加重出血。李xx在1月28日晚10：30因为被告多种药物堆砌治疗导致李xx的“病情变化”发生了脑出血，而被告在李xx脑出血时又进行溶栓治疗，并在溶栓治疗时又加用能够加重脑出血的药物——甘露醇、血栓通，1月29日下午CT报告明确诊断李xx发生脑出血情况之后，被告仍然在继续使用血栓通、甘露醇等，直至1月30日下午5：00点钟。更加加重了李xx的脑出血病情。

北京法源鉴定书第4页：“溶栓治疗具有适应症、禁忌症和危险情况，在临床属于特殊治疗方法，故医院在溶栓前应对患者症状、体征进行检查、记录和临床分析，治疗前应向患者或其家属进行告知，包括患者病情、治疗方法、治疗风险等，并行履行签字同意程序。本案病程记录中未见2008-01-28晚上被鉴定人病情变化后医师检查、诊治分析的记录，也未见向被鉴定人或其家属告知的书面记载，存在医疗缺陷。”“溶栓治疗前应完善检查，特别是应排除脑出血。”“医院未对被鉴定人复查头颅CT而行溶栓治疗，未能履行必要的医疗危险注意义务。”足以将本案的一个焦点问题——溶栓治疗是否必要、恰当、合理、正确及被告诊疗是否存在严重原则性错误分析得淋漓尽致、入木三分。本案的发生正是该不当的溶栓治疗所引发的，因此，该鉴定分析才显得尤为重要。

4、被告在发现原告脑出血后，仍然坚持严重的治疗错误，并在对待脑出血的治疗上措施不力

（1）根据普通高等教育“十五”国家级规划教材第5版第150页：“脑出血手术宜在发病后6～24小时内进行”的医疗原则。本案原告在2008年1月29日的CT报告结论明确是脑出血并破入脑室，但原告并未得到被告及时有效的手术治疗措施，丧失最佳治疗时机。

（2）住院病历中的“手术同意书：颅内血肿临床死亡率高达80%以上，其抢救关键是减轻脑水肿，防止脑疝发生。”本案正是因为被告违反早期手术清除血肿以改善预后的治疗原则，大量脑出血第九天才行颅内碎吸术，由于长期的脑出血压迫脑组织造成原告长期严重的脑水肿，使原告脑中线明显移位，继而压迫脑组织引发了新的脑梗塞病灶，是造成病人目前残障的直接原因。

（3）被告声称对于原告的脑出血曾经邀请院内外专家进行会诊，但被告并没有相关的会诊手续及相关记录，被告的说法显然不是在反思自己的医疗错误，吸取教训，而是在编造事实、隐瞒真相，企图掩盖其严重错误。

鉴定书第5页：“从被鉴定人头颅CT所见脑出血量较多，位置较接近颅骨，且有破入脑室情况，治疗原则应为早期手术清除血肿以改善预后。”的表述，更加清楚地证实了被告在错误治疗引发原告脑出血后，没有及时采取积极有效的手术治疗措施，贻误了治疗时机，是本案另一个焦点问题——发生脑出血后的治疗措施的是非曲直得以澄清。

5、被告为掩盖错误，对病历进行恶意篡改

（1）长期医嘱第1页：“取消阿司匹林、奥扎格雷钠”是事后添加的。因为一日清单收费单据上患者用药情况有明确记载。

（2）住院病历第62页的心电图报告单：报告日期是2008年1月28日，而在检查日期上修改明显（被修改为：2008年1月28日22：40），而根据当日的临时医嘱单可知：当日22：40的时候，根本没有任何医嘱要求做心电图。

（3）在住院病历第64页心电图报告单：报告落款日期为：2008年1月28日，而在检查日期一栏上被修改为2008年1月30日10：00。

（4）原告入院时临时医嘱床边心电图一次，护理记录心电图大致正常，但被告没有提供该心电图报告。

（5）长期医嘱2月3日重整医嘱时将“心电监护、暂禁食、吸氧、病危”等记录为1月28日18时开始，难道患者入院时就已经病危了吗？

（6）住院病历中记载“体格检查，心率81次/分，律齐，心音低钝。”而在“病历摘要”中写“体检心率95次/分，房颤，心音强弱不等”，显然，该病历摘要是进行了篡改的。

（7）住院病历“辅助检查：头颅螺旋CT（2008年1月28日）：左侧基底节…”是虚构的，原告在2008年1月28日仅仅一次核磁共振（MRI），根本没有做过“头颅螺旋CT”。

6、被告指派的值班人员不具有相应资质，属非法行医行为

根据被告当日指派的独立值班人员的注册信息可知：值班大夫系中医类别中医专业，根本不具有临床类别内科专业执业资格，根据《医师执业法》第十四条：“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》（卫医发[2001]169号）第一条：“医师执业范围分四类，一类临床类别，分内科专业、外科专业、精神卫生专业等17个专业；二类口腔类别2个专业；三类公共卫生类别2个专业；四类中医类别6个专业。”第二条第一款：“取得医师资格的医师只能选择一个类别及其中一个相应的专业作为执业范围进行注册，从事执业活动。医师不得从事执业注册范围以外其他专业的执业活动。”的规定，从以上法律、法规以及被告的诊疗过程可以看出：由不具有临床类别内科专业执业资格的人员跨专业（中医专业）对原告进行临床类别内科医疗行为——溶栓，显然超出了其执业范围，应认定非法行医行为。

三、被告的误诊误治、盲目溶栓、贻误治疗时机等一系列错误与原告目前二级伤残之间具有直接因果关系

原告从“5天前出现左侧肢体麻木，不影响日常生活，无头晕、恶心、呕吐等，自服大活络丹2天后症状减轻，入院时体格检查：步入病房，查体合作，心率81次／分，律齐。神经系统检查：意识清楚，记忆力正常，语言正常，步态平稳，指鼻实验、跟膝胫实验稳、准。巴氏征：阴性” “心电图大致正常。”到今天躺在病床上，反应迟钝、理解力差、四肢肌肉萎缩、大小便失禁、存在完全护理依赖等，完全是由于被告草菅人命所一手造成的，被告严重违反诊疗原则、盲目溶栓、并在错误诊疗引起严重后果情况下，仍然拒绝纠正错误、贻误治疗时机与原告目前二级伤残之间存在明确而直接的因果关系。

四、关于北京法源司法科学证据鉴定中心法医学鉴定意见书（以下简称《鉴定书》）的意见

（一）鉴定书对事实的记录中存在不客观、不全面

鉴定书对病历的摘抄断章取义，回避了原告入院基本情况良好的事实。

（二）鉴定书的分析说明的说法迎合了院方，针对被告的错误避重就轻，有意袒护

1、被告的入院诊断成立的说法过于勉强，依据不足

鉴定人在没有充分理由和根据情况下，即支持院方的诊断显然不具有说服力，更没有认定院方的另一个诊断——房颤诊断的科学性，鉴定人采取回避方式，对第二个诊断只字不提。

2、鉴定人以学术观点争议为由对被告严重的诊疗错误加以粉饰

（三）鉴定结论与分析说明存在明显不符

鉴定人虽然对院方的过错多加偏袒，但在科学面前坚持住了基本原则，认定（1）联合用药会增加出血危险发生的几率，应慎用且密切注意病情变化——院方是否联合用药，需要法庭查明，但对于院方没有密切观察用药后的病情变化却未予评论；（2）院方未排除脑出血情况下溶栓，即未履行必要的医疗危险注意义务，存在医疗缺陷，但对于院方的TIA发作行溶栓治疗的根本性错误未予评论；（3）夜间发生病情变化，行溶栓治疗，未见相应记载，在病历记录上存在缺陷。但这何止仅仅是记录存在缺陷？（4）溶栓治疗后，护士应定时观察被鉴定人病情，并及时向医师汇报，因此医院在溶栓治疗后病情观察方面存在缺陷；（5）发现患者脑出血后又未及时采取早期手术的治疗原则，存在过错；（6）院方的陈述材料与病历记录不符。

上述被告的一系列过错是导致原告目前二级伤残的原因，鉴定人明知患者目前的生活不能自理与被告的前述过错具有直接唯一因果关系，鉴定书称“从头颅CT片见被鉴定人脑出血、脑梗塞并存，给后续药物治疗带来困难。”该脑出血、脑梗塞并存的状态完全是由于被告的错误诊治造成的，由此所造成的后果完全应由被告承担，但鉴定书却称“被鉴定人遗留语言、肢体、认知功能障碍，与其反复脑梗塞、脑出血遗留脑软化灶、脑萎缩均具有相关性。”因此认为 “被鉴定人目前遗留机体功能障碍，首先与其反复脑梗塞、脑萎缩的自身疾病因素有关。”鉴定人将原告的自身疾病界定为反复的脑梗塞、脑萎缩，难道鉴定人忘记了原告自身疾病仅仅是腔隙性脑梗塞，且不影响日常生活吗？难道不是经过被告的上述一系列严重的诊疗错误才导致了原告目前的脑出血、脑梗塞并存的状态吗？原告的脑出血是在什么情况下发生的？为什么原告自行治疗后仅有的肢体麻木症状减轻了，而在被告医院治疗后却出现了语言、肢体、认知功能障碍？鉴定人在分析了被告一系列错误责任后却将出现的后果强加给原告，岂非张冠李戴？

鉴定书称“综上所述，被鉴定人脑出血后遗留脑软化灶与其现有机体功能障碍也具有一定的因果关系，医院在对被鉴定人脑出血的诊疗过程中存在过失，法医学参与度评定为C级。”鉴定人为什么不去追究原告在被告医院治疗前没有脑出血，而是在被告堆砌用药后才发生脑出血的原因呢？原告的脑出血正是在被告的错误治疗下才造成的，而不是原告原发的脑出血，鉴定人显然在偷换概念。因此“医院在对被鉴定人脑出血的诊疗过失中法医学参与度评定为C级。”的结论显然是错误的。鉴定目的是被告医疗过错行为对原告所造成伤害的参与度，鉴定人的结论显然违反了鉴定的目的。

在鉴定结论中称被告的医疗过失与原告目前机体功能障碍状况具有一定的因果关系，法医学参与度评定为C级，被告医院的一系列违规诊疗行为正是原告目前机体功能障碍的唯一直接原因，其法医学参与度为C级的评定显然与院方的严重过错不符，不能体现罪责一体的原则。以上内容由付银锋律师提供，若您案情紧急，法律快车建议您致电付银锋律师咨询。