作者：北京天霜律师事务所  张勇律师

案情简介

患者刘先生，66岁。因突发胸痛5小时，于晚21时急诊于县医院，后入内科住院治疗。入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗死、KillipI级；2型糖尿病。期间刘先生多次心脏骤停经医方抢救成功。

第3天早晨6时45分，刘先生再次突发心脏骤停，经抢救无效于同日上午8时41分被宣布临床死亡。死亡原因为心源性休克。死亡诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗死、KillipIV级；心源性休克；2型糖尿病；肾功能异常；肝功能异常。

患者妻子和儿子认为县医院存在治疗方案错误、抢救不及时等过错，分别起诉要求县医院承担医疗损害赔偿责任。患者妻子要求赔偿86万余元，患者儿子要求赔偿82万余元。

法院审理

鉴定意见认为，县医院对患者的诊疗行为存在违反病历管理制度、三级医师查房制度、危急重患者抢救制度等医疗质量安全核心制度的过错，与患者最终死亡的损害后果存在一定因果关系，医方过错的原因力大小为次要原因。

一审法院认为，县医院应当对患者刘先生的死亡承担损害赔偿责任，根据鉴定意见，认定县医院承担患者死亡后果的次要责任即20%的责任，判决县医院赔偿患者妻子各项损失共计13万余元，赔偿患者儿子各项损失共计12万余元。

患者妻子不服，提出上诉。其认为一审法院以鉴代审，判决县医院承担责任畸轻，患者急诊时就已明确告知其心脏有问题，县医院没有让心梗患者卧床休息，而是在门诊期间做胸部CT扫描等多项检查，属于过度医疗。在确认心肌梗塞后长达2个小时未做任何紧急救治措施，没有使用硝酸甘油、速效救心丸等扩张血管的药物治疗，并且临时医嘱单中记录1分钟之内医院做了两次胸部(平扫)，所谓的急诊绿色通道也就是安排近路，最终导致了患者死亡。另外，患者儿子不应获得丧葬费，其虽为患者的儿子，但并未对患者丧葬进行任何花费，丧葬费为其独自承担，而且远超过法律规定的标准。

县医院辩称，门诊期间的检查，属于常规检查手段，非过度医疗。2小时期间，采取了给予胺碘酮、利多长因静脉注射、用心梗一包药等措施救治，并非没做任何急救措施。在若干的治疗方法中，医院不必然要按病人要求穷尽所有治疗方法。关于绿色通道，医院是直接将患者送入介入室做冠脉造影，第一时间以最高效率抢救治疗病人，不是所谓的“安排近路”。

患者儿子辩称，患者妻子手中所持票据对应的付款项全部是其父亲刘先生的收入，且患者妻子在婚姻期间全靠其父亲的收入生活，也没有参加患者的葬礼，其为患者支付了丧葬费和一些其他的开支。

二审法院认为，患方未对鉴定意见申请重新鉴定，一审依据鉴定意见确定医方承担20%责任并无不当。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

医疗损害责任纠纷涉及医学领域的专门知识和科学技术，法院通常无法自行直接作出判断，需要委托专业机构对医院实施的诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小等专门性问题进行医疗损害鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见作为参考。

医疗损害责任中医疗行为与患者自身疾病等其他造成患者损害的原因之间的原因力大小被区分为6个等级，即全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因和无因果关系。此处的原因力，通常还被称之为“医疗过错参与度”、“损害参与度”等等。其解决的是医疗机构的医疗行为对患者的损害后果所起到的作用比例和概率大小等问题。

最高人民法院医疗损害责任司法解释仅规定了诊疗行为造成患者损害的原因力大小分为上述6个等级，但未规定每个等级的责任比例区间，参照《人身损害与疾病因果关系判定指南》，本案中的次要原因力的等级比例区间可在16%-44%的区间范围内予以考量确定。此外，人民法院对医疗机构或者其医务人员的过错，还应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，并要综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素，因此，本案中法院按照20%的责任做出判决，是法官行使自由裁量权的体现，亦符合相关法律和司法解释的规定。

对于医患双方的过错大小及原因力有无问题属于医疗损害鉴定机构进行专业性认定的范畴。诉讼中，当事人如对鉴定意见所作出的责任划分有异议，应通过书面方式向人民法院提出，人民法院会依法要求鉴定人作出解释、说明或者补充，在鉴定人作出相应的答复后如果仍有异议，人民法院应当通知鉴定人出庭接受质询。为保障质证效果，便于人民法院查明案件中所涉及的专业性问题，提出异议的一方当事人，还应同时申请具有专门知识的人（专家辅助人）出庭协助质证，以达到重新鉴定或者推翻鉴定意见的目的，因此，诉讼中对医疗损害鉴定意见的异议，应当通过申请重新鉴定的程序来解决，而非要求人民法院另行作出认定。

另外，本案医方还存在违反病历管理制度、三级医师查房制度和危急重患者抢救制度的过错，这三项制度均属于医疗质量安全核心制度。医疗机构要加强医务人员的培训、教育和考核，加强病历管理制度、三级医师查房制度、术前讨论制度、急危重患者抢救制度等医疗质量安全核心制度的督促落实。医务人员在对患者的诊疗过程中要严格遵守专业诊疗指南及技术操作规范，落实医疗质量安全核心制度，加强与其他相关专业的沟通协作，提高医疗质量，保障患者安全。

延伸阅读：

当事人一方或者双方为二人以上，其诉讼标的是共同的，或者诉讼标的是同一种类、人民法院认为可以合并审理并经当事人同意的，为共同诉讼。共同诉讼的一方当事人对诉讼标的有共同权利义务的，其中一人的诉讼行为经其他共同诉讼人承认，对其他共同诉讼人发生效力；对诉讼标的没有共同权利义务的，其中一人的诉讼行为对其他共同诉讼人不发生效力。

本案诉讼标的是同一种类，所涉法律关系为患者的生命权、身体权、健康权，涉及原告系同一家庭的夫妻、父子关系、被告主体相同，故本案属于共同诉讼，符合人民法院合并审理的条件。