尊敬的审判长、审判员：

我们接受许x的委托，现就其诉安阳市某医院医疗纠纷一案发表代理意见如下：

第一、关于医方辩称201x-x-x核磁片子应由患方保存及提交的问题，该说法与现行法律规定不符。

根据《医疗机构病历管理规定》第二条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像`、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。由此可见，核磁影像学片子及报告属于病历资料的一种，该病历资料是患者入院后形成的，故该核磁片子应由被告医院保管并负责向鉴定机构提供。

法律依据：《医疗机构病历管理规定》第十条：住院病历由医疗机构负责保管。第二十九条 门(急)诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

第二、关于医方在法庭辩论过程中所提出的医疗服务合同违约一事。我们要说，医药费的赔偿是医疗侵权责任纠纷赔偿的法定事项，医疗损害赔偿责任纠纷和医疗服务合同纠纷一样不排外医药费的赔偿。

首先，医疗侵权即医疗机构、医务人员在履行医疗服务合同的过程中发生的侵权事实，此过程中作为患方支出的是医药费用，医方无过错时医药费无赔偿义务，但如存在医疗过错时，理应按照其医疗过错责任比例承担相应的医药费，根据xx大学司法鉴定中心鉴定意见书第13页14行指出，患者201x年x月x日第一次住院》……但重度心包积液如何处理的清楚，单用利尿药治疗显然不足。可以看出xx大学司法鉴定中心对被告医方第一次诊疗行为是认定存在过错，存在问题的。

尽管“根据鉴定分析，心源性栓塞性脑梗死及形成血栓，两致病因素不能归于xx医院第一次住院期间进行的利尿治疗”，但其治疗不足的事实可以认定，故原告支付医药费的目的并没有达到合同目的，其显然应当根据鉴定书所确定的责任度，依比例返还医药费。

第三、请二审法院依法责令医方提供其在省级卫生行政主管部门备案的关于开展脑血管介入治疗技术的证明。

二审开庭过程中，医方代理人提到因一审原告未提出脑介入手术大夫的手术资质问题，故也未准备该资质的证明文件，我们要说，医疗行为、手术行为的合法性是由医方举证的事项，不因患方未提出而免除其举证责任，脑血管介入手术属于限制类技术，医方应提供省级卫生行政部门的备案证明，以此来证明其具备满足限制类技术应用的机构资质和人员资质。

《医疗技术临床应用管理办法》第十一条、对限制类技术实施备案管理。医疗机构拟开展限制类技术临床应用的，应当按照相关医疗技术临床应用管理规范进行自我评估，符合条件的可以开展临床应用，并于开展首例临床应用之日起15个工作日内，向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。备案材料应当包括以下内容:(一)开展临床应用的限制类技术名称和所具备的条件及有关评估材料;(二)本机构医疗技术临床应用管理专门组织和伦理委员会论证材料;(三)技术负责人(限于在本机构注册的执业医师)资质证明材料。备案部门应当自收到完整备案材料之日起15个工作日内完成备案，在该医疗机构的《医疗机构执业许可证》副本备注栏予以注明，并逐级上报至省级卫生行政部门。

《神经血管介入诊疗技术管理规范》本规范所称的神经血管介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下，经血管或经皮穿刺途径在头颈部和脊柱脊髓血管内进行的诊断或者治疗的技术。二、人员基本要求（一）神经血管介入医师。3、经过卫生部认定的神经血管介入诊疗手术培训基地系统培训并考核合格。

第四、关于一审被告提出重新鉴定的问题。

    一审被告在二审当中提出重新鉴定，该程序不当，一审被告在一审中仅是口头上对鉴定不认可，但没有向鉴定机构提出任何质询，实质上其内心是对鉴定意见认可的，故二审法院不应准许其重新鉴定的申请。

第五、请求二审法院重点核实一审原告在一审当中提交以下有关诊疗规范的16项证据，依法认定该16项证据的法律效力，客观认定医方存在的重大诊疗过错。（该证据在一审当中，一审法院不作为未尽审查义务）

   1、证据名称:呋塞米药品说明书，证据:[用法用量]治疗水肿性疾病静脉注射开始20-40mg。[药理毒性]:本品为强效利尿剂。[药物相互作用]: (5)、与多巴胺合用，利尿作用增强。应用本药时发生低血压、血栓形成或肾功能损害的机会增多，应慎用。[注意事项]:本品宜用氯化钠注射液稀释，而不宜用葡萄糖注射液稀释。

  证明目的:本药品本已是强效利尿剂，与多巴胺合用利尿作用更增强。说明医方对患者进行了强力利尿。医方在10余天里均是用葡萄糖稀释呋塞米输液(见病历13、14页)，造成血栓风险，违反用药规范，存在过错。

    2、证据名称:多巴胺药品说明书，证据内容:多巴胺适应症: ... 也可用于洋地黄和利尿剂无效的心功能不全。证明病历未显示患者尿少和无尿，故不属于使用多巴胺利尿剂无效的适应症。医方用量每日多巴胺20mgx12支，远超药品说明书规定用量，医方超常规用药存在过错，过度利尿致血液粘稠，形成血栓风险。

3、证据名称:《临床诊治指南》心血管分册16页，证据来源:书籍，中华医学会编著，证据内容:房颤的抗栓治疗:房颤患者服用华法林的抗凝强度需维持国际标准化比值(INR)于2-3之间。证据:医方明知患者有房颤，却忽视抗栓治疗，患者入院凝血四项中“国际标准化比值”2. 35属正常值。医方医嘱停抗凝药华法林，致x月x日“国际标准化比值”INR 降为1.37,x月x日降为1.26,远低于正常值，导致患者x日即发生脑梗塞。医方违反诊疗规范，虽然如鉴定意见书14页所述:“利尿会使血液粘稠度增高，诱发血栓形成，这为利尿治疗难以避免的并发症”但是医方如果对患者凝血指标尽到注意义务，谨慎利尿且关注控制患者国际标准化比值凝血指标，则医方尽到注意义务，即使发生血栓，医方没有过错。问题是医方即对患者超常规过度利尿，又没有关注和及时调整抗凝药用量，没有尽到注意义务，也没有尽到结果避免义务，导致患者出院2日便发生脑梗，医方存在严重过错。

4、证据名称:医方医嘱用呋塞米、多巴胺记录:患者“国际标准化比值”凝血指标报告单，证据来源:患者第一次住院病历13、14、37、35、34页证据内容:医方长期医嘱强力利尿。患者国际标准化比值INR指标在入院时正常，随着医嘱停抗凝药而逐次下降，远低于房颤病人正常值。证据目的:医方对有房颤的患者过度利尿，不仅致患者腿如干树皮，而且致血液粘稠，又忽视对国际标准化比值INR指标的关注和控制，导致患者出院2日即发生脑梗塞，违反诊疗规范，存在诊疗过错。

5、证据名称:《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》

证据来源:证据内容:《指南》三、特异性治疗(一)改善脑血循环1、溶栓。(1)静脉溶栓:rtpa和尿激酶是我国目前主要的溶栓药。表2:3小时内rtpa静脉溶栓的适应症、禁忌症、相对禁忌症。 证据目的:医方本应该在患者发病1-3小时内进行静脉溶栓，医方没有按照诊疗规范和医方在院内宣传栏所宣传(见一审证据二、1、(2))在1-3小时最佳时间窗内，没有对患者采用符合静脉溶栓适应症、没有禁忌症、再通率高、安全性高、费用低的rtpa静脉溶栓，存在延误治疗过错。

6、证据名称:有创治疗知情同意书。证据来源: x月x日住院病历97页。证据内容:医方仅告知取栓术各种风险。证据目的:医方未告知惠者机械取栓术的替代治疗方案，违反《侵权责任法》第五十五条规定。

7、证据名称: 201x年x月x日患者急诊CT检查报告单，证据来源:当日患者急诊检查报告。证据内容: CT 报告单诊断及意见:右侧额、颞叶软化灶。证据目的:患者右脑额、颞叶为陈旧性脑梗塞(见一审证据二、3(1))。专家在陈述会上也多次明确:软化灶即为陈旧性脑梗塞。即CT检查没有显示患者有“颅内大血管闭塞”，患者不属于取栓手术适应症。

8、证据名称:2011、03、04患者在xx医院住院病案，证据来源:患者家属保留，证据内容:“出院诊断”:房颤;肥厚型心肌病、陈旧性脑梗(见一审证据二、3(2))。证据目的:证实201x年x月x日CT报告单所显示确实为陈旧性脑梗。

9、证据名称:《手术记录》 《手术材料核查记录》，证据来源:患者第二次住院病历17、20页，证据内容:医方2项记录均违反《执业医师法》中“谁操作，谁签字”的规定和《病历书写规范》“ 病历应按规定的内容书写并由相关医务人员签字”要求，均无医生签字。存在过错。证据目的:导致患方无法确认被告给患者做动脉取栓手术的医生身份，更无法确认实施手术的相关人员是否具有原卫生部《神经血管介入诊疗技术管理规范》所严格要求的相应资质。

10、证据名称:原卫生部《神经血管介入诊疗技术管理规范》证据来源:卫健委网站，证据目的:患者入院后CT检查只显示有陈旧性脑梗。医方违反诊疗规范在没有影像学资料证明患者有脑梗、什么部位有脑梗的情况下，对患者进行静脉溶栓联合动脉取栓手术，并且采用患者有禁忌症的尿激酶进行静脉溶栓，违反诊疗规范，存在过错，造成患者出现脑出血后果。证据内容：《规范》对进行取栓手术的医生经过专业培训，有神经内科、神经外科工作年限的要求，医方无法证明实施取栓手术的医生具有《规范》要求的资质。

11、证据名称:尿激酶药品说明书，证据内容:尿激酶溶栓禁忌症:陈旧性脑梗。证据目的:医方在对患者进行静脉溶栓联合动脉取栓手术中，无视患者有“陈旧性脑梗”属于尿激酶溶栓禁忌症，采用尿激酶进行手术前溶栓，导致患者手术后出现脑出血，没有按药品用法用量和常规要求使用，存在过错。

12、证据名称:患者x月x日、x日、x日、x日CT报告单

证据来源:患方保存门诊CT报告 (见证据二、6)。病历43、44、45页，证据内容: x月x日CT显示:右侧颞、额叶软化灶(陈旧性脑梗):x月x日CT显示:2、右侧基底部高密度影(出血);x月x日CT显示:右侧基底部出血灶: x月x日CT显示:右侧基底部梗塞后渗血。

13、依达拉奉药品说明书，证据内容:与哌拉西林合并用药对心脏疾病患者有致心脏病加重或可能伴见肝肾功能不全，在用药过程中应进行肝肾功能检测，出现肝肾功能低下等表现时，及时停药。证明患者患有心脏疾病，住院第二日即x月x日便开始输依达拉奉和哌拉西林两种药物，x月x日化验单显示肾功能指标尿素8.78 (正常为8.2)，x日尿素10.55 (病历50、52页)，医方本应及时停药，却直至x月x日仍在合并用药。医方未尽谨慎注意义务，超常规用药致患者肝肾损害、病情加重，存在诊疗过错。

14、开塞露药品说明书，证据内容:开塞露[规格] 20毫升。[用法用量]成人一次一支。证据目的:医方x日下医嘱:开塞露20m1X3支(病历37页)，并在患者离开10前实施，使患者当夜排便八九次，身体极度虚再处多重风险中。医方超剂量用药，存在诊疗过错。

15、中华医学会急诊医学分会复苏组心肺复苏指南证据来源:网络。没有下载完整。证据内容:针对呼吸骤停、心脏骤停现场复苏程序: 1、判断: 2、启动EMSS: 3、患者体位: 4、开放气道、5、人工呼吸。(口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对面罩呼吸、球囊面罩装置)6、循环支持:胸外按压。(三)、电除颤。证据目的:在上述复苏程序中，医方仅仅进行胸外按压，不是“抢救欠规范”而是严重违反诊疗规范，是对患者年轻生命的漠视和放弃。存在严重诊疗过错。

16、患者抢救记录，证据来源:病历12页，证据内容:仅记录患者突发意识丧失，没有记录之前病情变化情况;仅持续心外按压;用复苏药物抢救。2位主持抢救医师没有显示专业技术职称。证据目的:医方不仅严重违反心肺复苏规范，同时违反病历书写规范:“抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等”。“病历应按规定的内容书写并由相关医务人员签字”要求，违反诊疗规范的过错行为，应按照《侵权责任法》第五十八条第一款， 应承担过错责任。

第六、请求二审法院结合一审原告在二审当中提交的以下七项新证据予以重点审查，以正确认定本案的最终医疗赔偿责任。

 1、2016卫计委《医疗质量管理办法》证据内容:医疗机构和医务人员应遵循法律法规规范和医疗质量管理规定;应遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等要求开展诊疗工作;优化急诊服务流程;明确主要医疗质量安全核心制度18种。证据目的:患方以下所指出医方的部分过错，均是医方违反相关诊疗规范的过错。

2、安阳市某医院挂号单,证据来源:患者家属保存。证据内容:姓名许某。 挂号流水号: 001xx505，操作时间: 201x、 x、x, x:x:x，证据目的:患者x月x日下午14点45分突发言语不利，马上联系120到市xx医院急诊科，医生询问和一般检查后才提家属排队挂号，所以，患者在发生言语不利后，很及时一小时内就到了市人民医院。

3、《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国指南2015》，证据内容:《指南》“治疗方案推荐”: 2、机械取栓(1)、“推存使用机械取栓治疗发病6h内的急性前循环大血管闭塞性卒中，发病4.5h内可在足量静脉溶栓基础上实施。并明确:实施血管内治疗前，使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞”。证明:医方在没有使用无创影像检查证明患者有颅内大血管闭塞，在没有明确患者属于动脉取栓手术适应症情况下，对患者采取取栓手术，存在违反诊疗规范且过度医疗过错。医方进行的静脉溶栓是《指南》对动脉取栓的要求:动脉取栓“在足量静脉溶栓的基础上实施”，是动脉取栓手术前的基础，而不是医方所称是因为静脉溶栓效果差才急行动脉取栓手术。

4、证据名称: 《手术安全核查制度》 (卫办医政法[2010141号)，证据内容:《制度》:医疗机构在手术前应填写(手术安全核查表》，在麻醉前须核查患者身份、手术部位和影像学资料等内容，由手术医生、麻醉医师、手术护士签字，并应将《手术安全核查表》存入病历中。证据医方提供病历中没有《手术安全核查表》，如果禾填是违反规范，如果填了未入病历则存在隐匿病历过错。但是也进一步证明医方对患者进行的取栓手术，没有影像资料证明患者有手术适应症。

5、卫生部《神经血管介入诊疗技术管理规范》证据:患者入院后CT检查只显示有陈旧性脑梗。医方违反诊疗规范在没有影像学资料证明患者有脑梗、什么部位有脑梗的情况下，对患者进行静脉溶栓联合动脉取栓手术，并且采用患者有禁忌症的尿激酶进行静脉溶栓，违反诊疗规范，存在过错，造成患者出现脑出血后果。

 6、证据名称:《处方管理办法》(卫生部53号令)证据内容:《办法》第6条第1款第9项规定:“药品用法用量应当按照药品说明书的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名”证据目的:医方违反规范，超剂量使用开塞露却木未注明原因并再次签名。给患者身体造成损害，存在过错。

7、证据名称:《临床诊疗指南》心血m管分册现场抢救心肺复苏证据来源:中华医学会编著，人民卫生出版社出版，证据:强调早期、高质量的心肺复苏，以提高患者的生存率。1、开放气道; 2、人工呼吸; 3、人工循环(心前叩击转复、胸外心脏按压); 4、电除颤; 5、复苏药物;复苏后支持治疗。证明医方严重违反心肺复苏诊疗规范，存在严重过错。

 综上所述，请求二审法院本着同情受害人的原则，本着就高不就低的原则，依法裁判。

此致

安阳市中级人民法院

代理人：李x

山西xx律师事务所

2020年x月x日