一、基本案情

李某某，女，1949年8月12日出生，吉林省长春人，因“发热3天，意识不清2小时”，于2011年6月11日就诊于当地某三甲医院。患者入院前3天无明显诱因出现发热、头晕、头痛、乏力加重，入院前2小时出现意识不清遂就诊，经门诊查体及提检相关辅助检查后，初诊为“糖尿病、腔隙性脑梗塞”，并给予降血糖、纠正酸中毒、补钾、升压等治疗，约2小时后患者意识逐渐转清，为求进一步治疗收入急诊科疗区。

患者进入疗区时，院方考虑为“2型糖尿病、腔隙性脑梗塞、血小板降低、休克、急性冠脉综合征、肺梗死”，并给予补液、降糖、抗感染、纠正电解质紊乱、静脉营养及对症等治疗。当晚22时患者家属发现其突然出现昏迷，舌伸于口外，心搏骤停，呈下颌式呼吸，并立即找到值班医生，经紧急给予心肺复苏术、辅助通气等抢救后，患者于22时10分恢复自主呼吸，但仍持续昏迷，于23时10分转入ICU病房继续治疗。

患者转入ICU后，诊断为“休克、呼吸心跳骤停、尿路感染、糖尿病、腔隙性脑梗塞、酸碱平衡失调-代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒、电解质紊乱-低钠-低氯-低钙血症”，经给予抗休克、抗感染、降血糖、纠正低蛋白、调整内环境紊乱及营养支持等治疗10余日后，于6月24日转院继续治疗。出院时患者仍然意识不清，并伴有肢体功能障碍。

二、律师观点

代理律师认为，院方在诊疗过程中存在下列医疗过错行为，与患者的上述人身损害后果之间存在因果关系，应当承担相应的侵权责任。

（一）院方在补钾治疗中存在过错。

患者6月11日13时07分查血生化K⁺ 3.55 mmol/L，尚属正常范围，仅过25分钟之后，在13时32分查血气分析K⁺ 2.90 mmol/L，院方据此判定患者存在低钾血症，并给予10%氯化钾注射液15毫升加入0.9%氯化钠注射液500毫升静点。进入急诊科疗区后，15时又给予10%氯化钾注射液15毫升加入0.9%氯化钠注射液500毫升，静点，以及10%氯化钾注射液60毫升加入总液体量为2500毫升的静脉营养袋中静点。在17时40分，又给予10%氯化钾注射液15毫升加入0.9%氯化钠注射液500毫升静点。其间约22时患者突然出现呼吸及心搏骤停，经抢救恢复自主呼吸及心搏后，在22时33分时复查血K⁺ 4.10 mmol/L。

在临床上，静脉补钾具有一定的危险性，必须严格遵循“低浓度、慢滴速，见尿补钾”等治疗原则，严防高血钾的发生。补钾时应当在心电监护下，密切监测患者血电解质、血气分析及尿量的变化。由于患者当时合并存在酸中毒，极易导致血钾水平上升，补钾时更应该严格控制用药的浓度、剂量和速度，并密切监测患者血钾水平，但院方从门诊开始静脉补钾至医嘱执行完毕约25小时33分钟内，医嘱补钾总量达9.5克，计算24小时内实际入量约8.94克，补钾浓度超过0.3%。院方在13时32分至22时33分持续静脉补钾过程中，在长达9小时时间内未对患者血钾实际水平进行监测。而在患者存在休克状态下，值班医生在20时10分才在临时医嘱中要求记录患者24小时液体出入量。院方在不了解患者血钾实际纠正程度以及尿量变化的情况下，盲目的持续、大剂量、高浓度静脉补钾，很有可能出现的高钾血症会进一步加重患者的酸中毒，甚至直接导致患者出现致命性的呼吸及心搏骤停。因此，院方在对患者进行静脉补钾治疗过程中严重违反诊疗常规，诊疗行为存在重大过错。

（二）院方在纠正酸中毒治疗中存在过错

患者6月11日13时32分血气分析：pH 7.43，pO² 88 mmHg，pCO² 24 mmHg，HCO³ -15.9，BE（B）-6.8 mmol/L，此时为“代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒”。22时33分血气分析：pH 7.03，pO² 220 mmHg，pCO² 43 mmHg，HCO³ -11.4，BE（B）-18.2 mmol/L，此时为“代谢性酸中毒”，且酸中毒程度进一步加重。院方在13时32分至22时33分之间长达9个小时时间内，没有密切监测患者的血气变化，而且在纠正酸中毒的治疗上，仅在13时给予5%碳酸氢钠注射液50毫升静点，在患者出现呼吸及心搏骤停之后的22时30分，才再次给予5%碳酸氢钠注射液200毫升静点。因此，院方对患者酸中毒监测及纠正治疗上存在过错，导致患者酸中毒程度进一步加重。

（三）院方在抗休克治疗中存在过错

患者既往有高血压病史3年，平素血压水平偏高，但据院方病历记载，患者在门诊治疗时血压偏低，曾应用“多巴胺”进行升压治疗，进入疗区后患者血压持续下降，医生考虑为“休克”，但没有对可能导致休克的病因进行分析，并进行有针对性的治疗，仅给予大量补液扩容纠正，没有积极配合应用血管活性药物，未严格控制液体入量，大量的液体进入血液循环导致患者心脏负担进一步加重。

（四）院方对“急性冠脉综合征”诊断依据不足

患者当日仅以“发热3天，意识不清2小时”为主诉入院，此前也没有胸痛、心悸、气短或心前区不适等症状。门诊13时07分查肌钙蛋白I 1.04 ng/mL，高于正常范围，医生虽然提示须警惕患者存在急性冠脉综合征，但在分析时也不能除外血液浓缩因素的影响，当时既没有提检心肌酶学等相关检查以进一步明确诊断，也没有采取有针对性的预防及治疗措施。在患者突发呼吸及心搏骤停之后，6月12日0时30分复查肌钙蛋白I 0.35 ng/mL，较此前降低，此后住院期间的5次肌钙蛋白I检查结果并不符合本病的典型演变规律。另外，6月12日8时22分提检的心肌酶学改变发生于患者出现呼吸及心搏骤停之后，严重的缺血、缺氧损伤心肌，使得此结果对急性冠脉综合征的诊断已无实际的参考意义。

退一步讲，在门诊医生已经提示警惕急性冠脉综合征的情况下，疗区医生却在临时医嘱和长期医嘱中仅用做载体的每天液体总入量已高达6900毫升，再加上患者在门诊时的医生给予静点液体约1600亳升，总液体入量超过8500毫升。难以想象，对一个需要警惕可能存在急性冠脉综合征危险的患者，医生不仅没有严格控制液体入量，反而毫无顾忌的加重患者的心脏负担，在诊断和治疗上明显自相矛盾，故院方将患者突发呼吸及心搏骤停归因于急性冠脉综合征的诊断依据不足。

（五）院方在对患者的病情观察上存在过错

患者在进入急诊科疗区时，状态差，病情重，医生给予一级护理，病情的随时变化应当得到医务人员的高度关切。而急诊科病历记载，患者入科查体时即有“躁动、意识模糊”，17时患者血压下降，有“意识模糊、躁动”，给予扩容升压等治疗后仍有“意识模糊、躁动”。抢救记录记载“接班时患者一般状态差，意识模糊，躁动，四肢动”，“患者一直处于躁动状态”，21时45分患者出现“畏寒，自觉心悸，躁动”，仅间隔约10分钟后患者突然出现“意识不清，下颌式呼吸”。在此期间，家属针对患者躁动的原因曾经多次询问当班的医务人员，但护士只让家属按住患者肢体，以防止发生“滚针”，而医生却说“让她动吧，动舒服了就好了”。院方没有针对患者出现持续躁动的病因进行及时认真的分析，而只是简单的敷衍了事，没有及时采取有效的、有针对性的治疗措施。甚至在当晚患者突发呼吸及心搏骤停时，值班的医生和护士都没有及时的发现这一情况，而是患者家属在外出返回病房时才发现患者出现昏迷，舌伸于口外，此时患者呼吸及心搏骤停导致的缺血缺氧性损伤已经发生并持续加重，试想如果当时不是患者家属及时发现患者出现异常，并告知值班的医生和护士，患者突发的病情变化会在什么时候才能被医务人员发现呢？呼吸及心搏骤停还会持续多长时间？而明明是患者家属发现并转告医生的，但病历中却记载“嘱平卧测血压，卧后患者突然出现意识不清，下颌式呼吸”，如此记载只是为了掩盖医生对患者病情观察的过错而已。因此，院方在对患者病情观察上没有尽到相应的注意义务，存在严重过错。

三、法院判决

本案诉讼过程漫长，历经患者委托诉前鉴定，诉讼中人民法院委托北京市鉴定机构重新鉴定，鉴定机构组织双方听证会，被告不服鉴定意见向人民法院申请鉴定人出庭接受质询等程序。最终判决院方承担主要责任，赔偿患方医疗费、护理依赖费、医疗依赖费、精神损害抚慰金等合计人民币七十余万元。院方不服一审判决提起上诉，二审法院经开庭审理后，驳回上诉，维持原判。

四、办案总结

本案中，院方在给予患者补钾治疗过程中，没有密切监测患者的实际血钾水平及尿量变化，盲目持续、大剂量、高浓度静脉补钾。在纠正酸中毒治疗过程中，没有密切监测患者的血气变化，对酸中毒的纠正治疗不力。在抗休克治疗过程中，没有积极配合应用血管活性药物，仅给予大量液体扩容，进一步加重患者心脏负担。在患者出现持续躁动时，没有及时采取有针对性的治疗措施，在患者出现呼吸及心搏骤停时，医务人员未能及时发现，使缺血缺氧性损伤持续并扩大。所以院方在上述诊疗行为中严重违反诊疗规范，存在重大过错，严重的高血钾、酸中毒、心脏负荷过重以及医务人员的严重不负责任才是导致患者突然出现呼吸及心搏骤停以及继发的缺血缺氧性脑病等一系列严重损害后果发生的真正原因。故院方应当对其实施的上述过错行为给患方造成的一切损害后果承担全部责任。本案涉及临床医学问题较多，专业性较强。代理律师通过认真分析病历材料，发现问题所在，在司法鉴定听证会上代表患方充分发表意见，最终促使鉴定人采纳了律师意见，诉讼请求得到了人民法院的支持。