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劳动争议仲裁申请书(范本)

来源:沈皓律师
发布时间:2019-01-18
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劳动争议仲裁申请书

申请人李   ,男,汉族,19   年  月  日生,住安徽省     ,电话      。

被申请人安徽     有限公司,住所地:安徽省合肥市     。

法定代表人:    ,联系方式:13     。

仲裁请求:

1、裁决被申请人为申请人依法足额补缴2013年10月至2016年4月期间的各项社会保险;

2、裁决解除申请人与被申请人之间劳动关系,并裁决被申请人支付申请人经济补偿金12000元;

3、裁决被申请人支付申请人年休假工资8275.86元及25%的经济补偿金2068.96元;

4、裁决被申请人支付申请人医疗费237518元、一次性伤残补助金28000元、一次性工伤医疗补助金20028元、一次性伤残就业补助金25035元、停职留薪工资24000元、护理费24033.6元、住院伙食补助费3300元、鉴定费280元、交通费3000元,合计387539.42元。

事实和理由:

201 年10月份,申请人到被申请人处担任木工,月工资4000元。201 年11月13日上午7时左右,申请人在上班途中发生交通事故,事故中申请人无责任。事故造成申请人     损伤;多处软组织擦挫伤等严重后果。20  年10月17日,经合肥市   区人力资源和社会保障局认定为工伤,2016年 月 日,经合肥市劳动能力鉴定委员会鉴定,申请人构成劳动功能障碍十级伤残,申请人多次向被申请人要求赔偿各项损失,但被申请人拒不赔偿。现申请人为了维护自身合法权益,特依法向贵委提起劳动仲裁,望裁如所请。

此致

合肥市庐阳区劳动争议仲裁委员会

                                                                                                                      申请人:

                 2019年 月 日

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