孙明明律师

十五、解决了继承法司法解释与保险法有关推定死亡规则的冲突问题

法条规定：

第十五条　受益人与被保险人存在继承关系，在同一事件中死亡且不能确定死亡先后顺序的，人民法院应依据保险法第四十二条第二款的规定推定受益人死亡在先，并按照保险法及本解释的相关规定确定保险金归属。

法条解读：

该条规定明确同时存在继承和保险受益法律关系时，在保险合同法律关系中应适用《保险法》第四十二条第二款规定，进而确定保险金归属。

应当注意，该条规定仅是明确了基于保险合同关系的保险金归属，在保险金作为被保险人遗产进行分配时，仍应根据《继承法意见》第二条进行推定。

十六、明确保单现金价值的归属主体及例外情形

法条规定：

第十六条　保险合同解除时，投保人与被保险人、受益人为不同主体，被保险人或者受益人要求退还保险单的现金价值的，人民法院不予支持，但保险合同另有约定的除外。

投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，保险人依照保险法第四十三条规定退还保险单的现金价值的，其他权利人按照被保险人、被保险人的继承人的顺序确定。

法条解读：

司法解释三第十六条解决了保单现金价值的归属问题。

1、原则上，保单的现金价值归属于投保人。这是由保单现金价值的原有之义决定的，其是投保人支付的保费的累积性收益，具有储蓄性质，在保险事故发生前，属于投保人，故其他主体无权主张。

2、例外情形为，根据《保险法》第四十三条第一款规定，投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任，但投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定向其他权利人退还保险单的现金价值。其中，“其他权利人”特指被保险人或其继承人。

法条反思：

该条规定明确了保单现金价值的储蓄性质，那么，与此相相关联问题是：投保人死亡后，任意解除合同的权利应归属投保人的继承人还是被保险人、受益人？继承人对保单现金价值的取得是否意味着取得了合同任意解除权？投保人的继承人是否仍应适用保险利益原则以确定其保险合同地位？这些问题在此次司法解释中未予明确。

十七、重申投保人的任意解除保险合同的权利及限制

法条规定：

第十七条　投保人解除保险合同，当事人以其解除合同未经被保险人或者受益人同意为由主张解除行为无效的，人民法院不予支持，但被保险人或者受益人已向投保人支付相当于保险单现金价值的款项并通知保险人的除外。

法条解读：

该条规定解决了投保人任意解除合同权利的两个争议问题：

1、原则上，任意解除合同的权利仅归属于投保人，被保险人、受益人均无权主张。这是由各方在保险合同中的法律地位所决定的：投保人是保险合同的当事人，而被保险人和受益人仅是关系人。

2、例外情形为，当被保险人或者受益人已向投保人支付相当于保险单现金价值的款项并通知保险人时，投保人解除保险合同的权利即受限制。

法条反思：

除上述司法解释三第二条将合同解除权的主体扩大化外，司法解释三第十七条同样开了这个口子，即“被保险人或受益人向投保人支付相当于保险单现金价值的款项通知保险人”时，投保人的解除权就受到了限制。但此规定存在如下问题：

第一，同司法解释三第二条的问题一般，被保险人或受益人并非合同当事人，如何取得对合同解除权的限制权利？

第二，“相当于保险单现金价值”规定中，如何认定“相当于”？承担举证保险单现金价值的主体应是哪一方？

第三，即使被保险人或受益人通知了保险人其已向投保人支付了相应款项并寄发凭证，那么，对于保险人而言，其能否仅凭其支付凭证认定“已支付”和“已通知”。若投保人抗辩认为该支付行为系基于其他法律关系（如借贷）而履行的，保险人是否负有审查支付的基础法律关系的义务？未审查的法律后果应由哪方承担等问题均是该条款所未解决的。

第四，支付款项的一方主体是否取代原投保人成为新投保人？

第五，投保人之所以愿意为被保险人、受益人的利益签订保险合同往往基于双方另外的法律关系，被保险人、受益人可基于该法律关系主张权利。而在保险合同中即加入了被保险人、受益人对合同效力的干预权，其法理基础颇容质疑。

十八、明确了保险人在给付费用补偿型的医疗费用保险金中的证明责任

法条规定：

第十八条　保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。

法条解读：

该条规定明确了在给付费用补偿型的医疗费用保险金时，保险人只有证明了该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或社会医疗保险部分相应扣除并按扣减后的标准收取保险费时，才得主张扣减被保险人从公费医疗或社会医疗保险取得的赔偿金额。即该规定意味着在补偿型医疗保险中，被保险人可能会获得双重赔偿。

十九、明确了超出基本医疗保险标准的保险金赔偿规则

法条规定：

第十九条　保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。

法条解读：

该条规定解决了在被保险人超过基本医疗保险标准进行治疗的保险金给付争议：

1、原则上，即使保险合同约定了应按基本医疗保险标准核定医疗费用，但对于被保险人超出基本医疗保险范围的医疗支出，保险人仍应给付保险金。

2、例外情形为，在保险人有证据证明被保险人支出的费用超过了基本医疗保险同类医疗费用标准时，对于超出部分，保险人可以拒绝给付。

该条规定是平衡保险人与被保险人利益的典型。在就医过程中，出于病情需要，诊治、用药标准超过基本医疗保险标准系正常情形，若一概否定被保险人主张保险金给付的权利，则予被保险人施加了过重的责任，也不符合保险分摊损失的功能。但为了同时保障保险人利益及合同约定优先性，杜绝过度医疗、资源浪费的情形，法律同时赋予保险人拒绝给付超出部分的保险金的权利，但保险人需对此进行举证。

二十、明确了医疗服务机构约定的优先性及例外

法条规定：

第二十条　保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。

法条解读：

该条明确规定了在保险合同中约定医疗服务机构的具体适用：

1、原则上，基于合同法意思自治理念，保险合同对医疗服务机构有约定的，当事人应当遵守。

2、例外情形为，被保险人情况紧急需须立即就医。应当注意，该条的深层含义是至约定外的医疗服务机构就医在时间、距离上更具合理性。

二十一、明确了被保险人自杀情况下的举证责任分配规则

法条规定：

第二十一条　保险人以被保险人自杀为由拒绝给付保险金的，由保险人承担举证责任。

受益人或者被保险人的继承人以被保险人自杀时无民事行为能力为由抗辩的，由其承担举证责任。

法条解读：

根据《保险法》第四十四条规定，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。对此，司法解释三第二十一条规定了在被保险人自杀情形下的举证责任分配，即根据“谁主张，谁举证”原则：以被保险人自杀为由拒绝给付保险金的，由保险人承担举证责任。对方以被保险人自杀时为无民事行为能力人为由抗辩的，由主张的这一方进行举证。

二十二、明确了“被保险人故意犯罪”的证明标准

法条规定：

第二十二条　保险法第四十五条规定的“被保险人故意犯罪”的认定，应当以刑事侦查机关、检察机关和审判机关的生效法律文书或者其他结论性意见为依据。

法条解读：

该条规定明确了“被保险人故意犯罪”的证明标准，即应当以刑事侦查机关、检察机关和审判机关的生效法律文书或者其他结论性意见为依据。

二十三、重申了“被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施”与“伤残或者死亡”的因果关系及证明责任分配

法条规定：

第二十三条　保险人主张根据保险法第四十五条的规定不承担给付保险金责任的，应当证明被保险人的死亡、伤残结果与其实施的故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施的行为之间存在因果关系。

被保险人在羁押、服刑期间因意外或者疾病造成伤残或者死亡，保险人主张根据保险法第四十五条的规定不承担给付保险金责任的，人民法院不予支持。

法条解读：

该条规定重申了《保险法》第四十五条的法律含义：

1、根据“因……导致……”的理解，只有在被保险人伤残或死亡与其故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施具有因果关系时，保险人才得依《保险法》第四十五条主张拒赔。

2、证明因果关系的主体是保险人。

3、在羁押、服刑期间因意外或疾病造成伤残或死亡的，保险人不得主张拒赔，即犯罪行为仅在行为当时影响保险金给付请求权，不具延续性。

二十四、明确了宣告死亡情形下的死亡险保险金给付规则

法条规定：

第二十四条　投保人为被保险人订立以死亡为给付保险金条件的保险合同，被保险人被宣告死亡后，当事人要求保险人按照保险合同约定给付保险金的，人民法院应予支持。

被保险人被宣告死亡之日在保险责任期间之外，但有证据证明下落不明之日在保险责任期间之内，当事人要求保险人按照保险合同约定给付保险金的，人民法院应予支持。

法条解读：

该条规定明确了在宣告死亡情形下的死亡险保险金给付规则：

1、宣告死亡与自然死亡法律效力一样，当事人可依法请求保险金给付。

2、当事人能证明下落不明之日在保险责任期间的，可主张保险金给付。根据《民通意见》的规定，被宣告死亡的人，判决宣告之日为其死亡的日期。该条规定突破了民法通则规定，允许“事实上的死亡日”优先于“法律上的死亡日”进行适用。

二十五、确定了在多个原因造成保险事故情况下的保险金给付规则

法条规定：

第二十五条　被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。

法条解读：

该条规定了在同时存在承保事故、非承保事故、免责事由作为被保险人损失原因时，应按比例原则确定保险人的给付义务。

法条反思：

该条规定未解决若承保事故、非承保事故与免责事由的比例难以划定时如何给付保险金的问题。

二十六、明确司法解释三的溯及力问题

法条规定：

第二十六条　本解释自2015年12月1日起施行。本解释施行后尚未终审的保险合同纠纷案件，适用本解释；本解释施行前已经终审，当事人申请再审或者按照审判监督程序决定再审的案件，不适用本解释。

法条解读：

该条规定明确了司法解释三的溯及力问题，即以是否终审作为适用标准。