在保险实践中，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十三条的规定被直观地称为“非医保用药不赔”条款，或称“非医保不赔”。那么，“非医保不赔”条款是否合理合法？

　　“非医保不赔偿”条款是在机动车商业第三者责任险中颇受争议的一项条款规定，它的主要内容为，在交通事故发生后，如投保机动车商业第三者责任险的被保险人所垫付的伤者医疗费超出国家基本医疗保险范围，则此部分保险公司不承担赔偿责任，即对非医保用药费用保险公司不负赔偿责任。

　　一、“非医保不赔”条款的内涵与特征

　　《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十三条明确规定，机动车交通事故责任强制保险在全国范围内实行统一的责任限额。责任限额分为死亡伤残赔偿限额、医疗费用赔偿限额、财产损失赔偿限额以及被保险人在道路交通事故中无责任的赔偿限额。机动车交通事故责任强制保险责任限额由保监会会同国务院公安部门、国务院卫生主管部门、国务院农业主管部门规定。基于此条例，交强险条款中约定保险公司有权根据国家基本医疗保险标准在交强险的责任限额内核定赔偿金额，部分保险公司在商业三者险条款中也约定其有权按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。

　　在保险实践中，该约定被直观地称为“非医保用药不赔”条款，或称“非医保不赔”。我国自2007年7月1日实行强制性保险以来，许多交强险中的条款被直接引用到商业保险中来，而且效仿以格式条款的方式加以固定，“非医保不赔”条款的引用就是最常见的例子。大部分保险公司在机动车辆第三种责任保险条款中明确规定，保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。

　　“非医保不赔”条款作为保险公司与公众签订保险合同的格式免责条款，具有一下法律特征：

　　第一，单方预设性。该条款在双方当事人缔约之前，已由保险公司预先拟定，并以标准化、固定化的方式呈现在合同之中，相对人一方只有选择接受或者不接受的权利，而无修改或磋商的权利。

　　第二，相对人的广泛性。该条款在拟定之时，保险公司并不知晓合同相对方是何人，只是依靠自身的交易经验，根据经营目的来拟定。该条款对应的当事人为社会公众，任何想要投保的当事人在进行购买保险时，一旦符合投保条件，保险公司不得拒绝。另外，该条款以固定化的方式出现并反复适用就注定其面对的主体具有广泛性和不确定性。

　　第三，实质上的不平等。该格式条款的拟定由保险公司预先制作，其肯定经过精算师等人的严密计算，在确保公司盈利的情形下才通过该条款。而且作为公司一方，具有强势地位，相对方只有接受或者不接受的权利，无任何反驳之力。双方在缔约能力上也不一致，极有可能造成双方权益的失衡，因而，格式条款仅仅具有形式上的平等，却仍不具有实质上的平等。

　　第四，格式条款的技术性。任何格式条款的制定都是经过专业技能的人员进行数据分析，精算后拟定，其中包含这许多专业术语和计算规则。保险规则具有很强的技术性，在保险合同关系上，投保人所负担的保险费率是基于大数法则来进行合理设置的，同时，保险合同规则的设置也需要具有较强的专业性。

　　第五，反复适用性和长期性。

　　二、“非医保不赔”条款的合法性分析

　　“非医保不赔”条款广泛应用于保险合同之中，商业三者险顺其自然地引用了交强险中的该项规定，自成一派，在同当事人订立保险合同时反复适用。但在司法实践中，“非医保不赔”条款却不为各地法院所认同，究其合法性值得商榷。

　　其一，“非医保不赔”条款与我国《合同法》、《保险法》之规定相违背。“非医保不赔”作为一项格式条款，其对应的主体具有广泛性和社会性，合同法早已对其进行了规制。根据《合同法》第四十条之规定，格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。

　　同时，《保险法》第十九条亦作了相同规定。商业三者险作为交强险的补充，由投保人额外支付保费，同保险公司签订保险合同，旨在更大保障当事人的合法权益。但是，保险公司则在保险条款中约定非医保部分不赔，大大加重了投保人、被保险人的责任，相应地减少了保险人的义务，与投保人当初投保的意图不符，也与投保人缴纳的高额保费不配，更与《合同法》和《保险法》的规定不符，应归于无效。

　　其二，作为格式条款，保险公司同当事人订立合同过程中并未履行合理的提示及说明义务，有违反法律之规定。我国《保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

　　目前，大多数保险公司在同投保人订立的保险合同及保险条款之中，仅于赔偿部分约定：保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，但却未向当事人予以提示，并作相应的说明义务。保险条款的书面文件往往呈现多页，字体小等特征，绝大多数当事人不会注意保险条款的具体内容，而保险人也仅仅是对该保单具体保什么，不保什么做简要介绍，对赔偿部分则往往会忽视。

　　另外，有些保险公司会对“非医保不赔”格式免责条款进行提示，用黑体加粗以引起当事人的注意，但在说明义务上存在着缺陷。“非医保不赔”究竟该如何说明，才能达到法律规定的要求呢?保险公司工作人员面对社会公众，每天签订大量的保单，不可能一一向当事人说明该条款的释义，即使说明也只是表面上的阐释——“不是医保用药，保险公司不承担赔偿责任”。但究竟哪些是医保用药，哪些不是医保药当事人并不知晓，而且保单以及其他材料中均无补充。可见，在实践中保险人对该条款的说明义务是远远不够的。

　　其三，“非医保不赔”条款同我国民法、保险法的基本原则相违背。民法基本原则中的公平与等价有偿原则，即民事主体应遵循文明社会所公认的公平合理的价值观念去进行民事活动，并遵循文明社会所公认的价值观念去分享从事民事活动之所得；民事主体在民事活动中实现自己的经济利益，应按照价值规律的要求，付出相应的代价，除法律另有规定或者合同另有约定外，取得他人的财产利益或得到他人的劳务，都应当向对方支付相应的价款或酬金。

　　保险法基本原则中的损失补偿原则即当保险事故发生时，被保险人从保险人处所得到的赔偿应正好填补被保险人因保险事故所造成的损失。但“非医保不赔”作为保险公司一方的霸王条款，强行免除自身责任，加重了对方义务，使投保人、被保险人无法得到充足的保障，在保险事故发生时仍需为非医保用药买单，与公平、等价有偿原则、损失补偿原则均不符。

　　其四，“非医保不赔”条款的来源不合法。交强险作为国家强制性保险，具有国家强制力，且有《机动车交通事故责任强制保险条例》作为法律依据。交强险条款中约定保险公司有权根据国家基本医疗保险标准在交强险的责任限额内核定赔偿金额。但对于商业第三人责任保险而言，该险为自愿险，当事人可以选择购买也可以选择不购买，不受外界任何约束，与交强险迥然不同。若商业三者险直接引用该条款，试问其法律依据为何?

　　三、“非医保不赔”条款的合理性分析

　　“非医保不赔”条款在社会公众看来，具有极大的不合理性，对投保人、被保险人的权益保障显得尤为不足。

　　首先，“非医保不赔”条款与商业三者险设立的初衷不符。第三者商业责任险的含义是指被保险人或其允许的合法驾驶人员在使用被保险车辆过程中发生的意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担经济责任，保险公司负责赔偿。交强险出台之前，机动车商业第三者责任险由各地交通管理部门作为强制险种进行实施。

　　但在2006年7月1日之后，机动车商业第三者责任险作为交强险的补充，成为非强制责任保险，投保人享有自愿购买的权利。多一份保险，多一份保障。投保人、被保险人基于交强险最高赔付额仅为12万元，远不能满足事故发生造成巨额损失的考虑，就想多买份保险。商业三者险的设立初衷就是给予当事人以保障，在交强险出台后，其初衷更是作为一种补充保险，提供交强险所不及的保障。若是把将交强险中非医保用药不赔条款直接引入到商业三者险中来，明显与其补充保险的初衷相违背。

　　其次，“非医保不赔”条款与当事人交纳的保费不配比。纵观各大保险公司向投保人、被保险人收取的保费情况来看，商业三者险的保费明显高于机动车交强险的保费，将近为后者的两倍。若把非医保不赔作为商业三者险的免责条款并加以固定，无疑减轻了自己的责任，收取的保费却依旧高昂，权利义务之间不对等，责任与保费不配比。

　　另外，基本医疗保险制度具有社会福利性质，只保障公民最低水平的医疗需求，保费也相对低廉。为防止医保基金入不敷出，国家设定了基本医疗保险药品目录，对用药范围进行了一定的限制，一些昂贵药、进口药就不属于医保报销范围。但商业保险不同，它不具有公益性质，保费也远高于基本医疗保险的保险费。如果保险公司按照商业性质收取保费，却只按照基本医疗保险的标准进行理赔，明显减轻了其理赔责任。故商业三者险的非医保不赔条款与保费不相配比。

　　再次，医保药品因利润低而逐渐消逝，大量的非医保药品被消费。省医药行业协会会长陈用博说，老百姓反映的这些问题都是客观存在的，经典低价药、老药、传统、适用的药目前在店面上基本都买不到了，确实是医保药界的一大遗憾。比如价格低廉但疗效很好的青霉抗菌素，目前基本已经停产，因为生产这些药的利润很底，从事这些药品生产的大多数厂家都倒闭或者转而生产其他药品，还有些厂家为了谋取更高利润，把很多药品改头换面。

　　种种原因，使得医保目录里的药品品种就越来越少，老百姓也越来越难以买到。在大量医保药品消逝的今天，非医保药品逐步占据市场地位，保险公司若依旧按照陈旧的理念在商业三者险中规定“非医保不赔”，不能随行就市，则大大损害了老百姓的合法权益，显得尤为不合理。

　　最后，医保或非医保药品的选择并非由当事人决定。我国法律并未明确规定，伤者在医院接受治疗时，医生必须优先使用医保用药，在迫不得已情形下方能用非医保药品。当事人在接受紧急治疗时并不能选择使用医保药或不使用医保药，更不能左右医生用药品种，所以，保险公司在商业三者险中规定了“非医保不赔”条款是当事人所不能控制的，对当事人而言不利，缺乏合理性。

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