病历书写的基本要求
来源:李仁君律师
发布时间:2020-11-01
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病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊·病历和住院病历。病历资料是医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结,是认定案件事实,明确责任的最重要的依据。在医疗纠纷争议案件中,病历作为最原始的医疗文书资料,是处理医疗纠纷最直接、最重要的书面证据,往往是医患双方关注及争论的焦点,也是法院作为责任判定的重要依据之一。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确。
病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
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