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个人工伤认定申请表怎么写

个人工伤认定申请表怎么写

发布时间 :2018-06-07 00:00浏览量 : 2477
个人工伤认定申请书怎么写?主要内容包括: 1、工伤职工基本信息:姓名、性别,年龄、地址、身份证号码、联系方式、所在单位名称、工作岗位、参加工作时间、申请工伤时间、事故时间、受伤害部位、受伤经过等;2、用人单位基本信息:单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等;3、劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见; 4、必须要在合同时间范围内并且及时申报。
  •   工伤认定申请表有哪些填写要求?

      1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

      2、申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。

      3、 事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

      4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

      5、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

      6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

      7、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。

      职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

      属于下列情况应提供相关的证明材料:

      (1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明;

      (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明;

      (3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论;

      (4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明;

      (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明;

      (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明;

      对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。

      8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。

      9、用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。

      10、 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见。

      工伤认定申请书范本

      工伤认定申请书

      申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。 联系电话×××××。

      被申请人:××公司,地址:×××××××。

      法定代表人:×××任××职务

      联系电话:××××××

      请求事项:

      请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

      事实与理由:

      申请人是×××公司职工,于××××年××月被进入该公司,在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。

      根据《工伤保险条例》第×条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

      此致

      ××县(市)劳动和社会保障局

      申请人(签字):××

      ××××年××月×× 日


     
  •   工伤认定申请表

      申请人:___________

      受伤害职工:___________

      申请人与受伤害职工关系:___________

      填表日期:______年_____月_______日

    职工姓名


    性别


    出生年月日

     年  月  日

    身份证号码


    联系电话


    家庭地址


    邮政编码


    工作单位


    联系电话


    单位地址


    邮政编码


    职业、工种或

    工作岗位


    参加工作时间


    事故时间、地点

    及主要原因


    诊断时间


    受伤害部位


    职业病名称


    接触职业病

    危害岗位


    接触职业病

    危害时间


    受伤害经过简述(可附页)



     申请事项




                                        申请人签字:

                                                年    月   日

    用人单位意见:


                                           经办人签字

                                              (公章)

                                                  年    月    日

                                    经办人签字:         


       年    月    日



    负责人签字

                                         (公章)

    年      月    日



    备注:



    [page]

      填表说明:

      1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

      2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。

      3、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

      4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

      5、受伤害经过简述,应写清事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

      6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;协议医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

      有下列情形之一的,还应分别提交相应证据:

      (一)职工死亡的,提交死亡证明;

      (二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;

      (三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;

      (四)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;

      (五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;

      (六)属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;

      (七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

      7、申请事项栏应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

      8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。

      9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。

      10、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。


     
  •   工伤认定申请表范文

    工伤认定申请表

      申请人或单位:

      受伤害职工:

      申请人与受伤害职工关系:

      社会保险号:

      申请人地址:

      邮政编码:

      联系电话:

      申报(送表)日期:

      经办人:

    职工姓名


    性别


    年龄


    身份证号码


    工作单位


    联系电话


    职业、工种

    或工作岗位


    参加工作

    时    间


    申请工伤或

    视同工伤


    事故时间


    诊断时间


    伤害部位或

    疾病名称


    接触职业病

    危害时间


    接触职业病危害岗位


    职业病名称


    家庭详细

    地    址


    伤害经过简述(可附页):


    受伤害职工或其近亲属意见:

    签  字

                                                  年   月   日  

    用人单位意见:

                                           法定代表人签字

                                              公    章

                                              年   月   日 

    社会保险行政部门审查资料情况和受理意见:

    印    章

    年   月   日

    备注:

      填表说明及送审材料清单

      1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

      2、申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。

      3、事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

      4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

      5、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

      6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

      7、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。

      职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

      同时提交以下材料:

      (1)劳动合同文书复印件或其他建立劳动关系的有效证明。(2)医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。(3)工伤事故报告:内容包括时间、地点、受伤部位、事发经过、事故原因。(4)受伤者的身份证复印件。若死亡的死亡证和火化证明或火葬收费发票和户口注销复印件、殓葬证。(5)用人单位注册登记资料。(6)受伤时在场工友的证明及其身份证复印件。(7)委托代理的,提交委托书、代理人身份证明。

      属于下列情况应提供相关的证明材料:

      (1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

      (2)上下班途中受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交:①公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。②路线图(标明:住所地址、单位地址、出事地点、勘查人、绘图人以及日期)。③住所地户口簿或居住地证明。④驾驶证、行驶证。

      (3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

      (4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。

      (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。

      (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

      对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。

      8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。

      9、用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。

      10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见。

      11、单位领取决定书时,需同职工一同前往签收;职工不能前往的,要提供授权委托书和身份证复印件。


     
  • 根据《工伤保险条例》和《工伤认定办法》的规定,提出工伤认定申请应当提交如下材料:
     (一)工伤认定申请表;
     (二)劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明;
     (三)医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。
    (工伤认定申请表的样式由劳动保障部统一制定) 
  •   工伤认定申请表

      申请人:

      地址:

      邮编: 电话:

      申请人与伤亡人的关系:(本人、亲属、所在单位、工会组织)

      伤亡人:

      身份证:

      地址:

      邮编:

      电话:

      用人单位:

      法定代表人/负责人:

      地址:

      邮编:

      电话:

      事故发生、职业病诊断时间: 年 月 日

      诊断机构及伤害程度、职业病名称:

      事故原因、经过或职业病发生原因(可另附页):

      申请人(签字或盖章):

      年 月 日

      工伤认定申请表填写注意事项:

      1.钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

      2.申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。

      3.事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

      4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

      5.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

      6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

      7.受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。

      职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

      属于下列情况应提供相关的证明材料:

      (1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

      (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

      (3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

      (4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。

      (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。

      (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

      对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。[page]

      8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。

      9.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见。

     
  • 工伤认定申请表

      申请人:

      受伤害职工:

      是否参加工伤保险:

      社会保险登记证编号:

      申请人与受伤害职工关系:

      申请人地址:

      邮政编码:

      联系人:

      联系电话:

      法律文书送达地址:

      填表日期: 年 月 日

      劳动和社会保障部 制

      职工姓名

      性别

      出生年月

      身份证号码

      联系电话

      家庭住址

      邮政编码

      工作单位

      邮政编码

      法定代表人

      联系电话

      单位地址

      职业、工种或工作岗位

      参加工作

      时 间

      申请工伤或视同工伤

      事故时间

      诊断时间

      伤害部位或疾病名称

      接触职业病危害时间

      接触职业病危害岗位

      职业病名称

      受伤害经过简述(可附页):

      用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内,向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况,经市劳动和社会保障局同意,申请时限可以适当延长,但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的,在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

      受伤害职工或亲属意见:

      本人认为符合《工伤保险条例》第三章第( )条第( )项之规定,应认定为 。(工伤或视同工伤)

      本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注:请在您选择的□内打√并摁手印。)

      签字:

      年 月 日

      用人单位意见:

      法定代表人签字:

      印章

      年 月 日

      劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:

      印章

      年 月 日

     
  • 单位名称: 单位社保证号:
    姓 名

    个人社保卡号

    事故发生时间

    单位经办人

    联系电话

    单位地址

    事故发生经过:






    延期申报原因:


    单位(盖 章)
    审核意见:




    注:此表应在事故伤害发生之日或被诊断鉴定为职业病之日起30日内报劳动保障局工伤保险处
     
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