首页 法律咨询 专业律师 移动端
网站导航
律师加盟热线: 400-678-1488
全国 [切换]
您的位置:法律快车 > 法律知识 > 医疗事故 > 医疗就诊病历是什么意思
医疗就诊病历是什么意思

医疗就诊病历是什么意思

发布时间 :2018-06-20 16:54浏览量 : 1831
就诊病历包括诊断证,是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结,又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据,是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
  •   【案例】

      医生借病历不还被起诉

      这是一起不折不扣的连环案:医生借病历给患者引出医疗赔偿案,医疗赔偿案的出现又导致医院起诉借病历的医生。

      52岁的姜亚林是江苏省沭阳县居民,2005年1月18日,姜亚林因外伤到沭阳县人民医院就医,该院诊断为左肾破裂、失血性休克。几小时后医院实施手术,但最终姜亚林还是不治身亡。而姜亚林的妻子薛金方诉沭阳县人民医院医疗损害赔偿案的案发,完全在于该医院的前医生李某借出死者姜亚林的病历,并让薛金方得到病历。李某当时是沭阳县人民医院的医生,他觉得姜亚林的死因并非其入院前所受的外伤,可能是医生的手术失误,于是为给姜亚林讨个说法,借出病历并交给了薛金方,并提示她可以通过医疗损害赔偿诉讼查明真相。随后,薛金方找到律师。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第29条规定,患方向沭阳县人民法院提起诉讼。

      2006年1月17日,姜亚林遗属诉沭阳县人民医院医疗损害赔偿一案在宿迁市沭阳县人民法院第一次开庭。法庭上,原告提供了病历原件和山东金剑司法鉴定中心出具的鉴定书。被告沭阳县人民医院当庭表示对病历原件真实性没有异议,但对病历如何被原告方掌握提出疑问,原告律师告知系该院方职工以“借阅”名义借出后,交给原告方的,病历来源完全合法。被告提出对本案进行医疗事故鉴定。因为原告方的司法鉴定系单方委托,被告方有权举证证明本案是否属于医疗事故。至今,被告申请的医疗事故鉴定尚在重新鉴定中。

      此后不久,沭阳县人民医院以侵害财产权为由起诉李医生,希望拿回病历。沭阳县人民法院受理后,依法组成合议庭,公开开庭进行了审理。该案原告沭阳县人民医院诉称,李某在沭阳县人民医院工作期间,于2005年6月,3次共借去原告的病人病历20份。后被告未返回原告处上班,也未归还20份病历。因被告的行为严重影响了原告的正常工作秩序,2005年6月22日,原告通过职代会对被告作出开除处理,并得到了县卫生局的批准。原告请求法院判令被告归还20份病历,承担本案的诉讼费。

      被告李医生辩称:借去原告病人病历20份是事实,但因原告停止了我的工作,为了找工作我把病历放在我父亲那里,现在能否找全还不清楚。

      近日,沭阳县人民医院对医生李某提起归还病历的诉讼已有一审结果:沭阳县人民医院的起诉被沭阳县人民法院裁定驳回。法院认为,在沭阳县人民医院、李某劳动关系存续期间,李某基于其特定身份借阅沭阳县人民医院病历,在双方解除劳动关系后,沭阳县人民医院要求李某归还病历,属于履行劳动合同而产生的争议纠纷,依法应由劳动争议仲裁部门先行处理。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第108条第(四)项之规定,裁定如下:驳回沭阳县人民医院的起诉。案件受理费50元,其他诉讼费2700元,合计2750元,由原告负担。

    [page]

      【争议】

      李医生此举是否合法?

      李某利用身份之便从本院借出病历,交给患者家属,从而引出了医疗诉讼案。那么李医生这种做法是否合法呢?一些从事医事法律工作的人士对此颇有争议。

      观点一:患方对病历有知情权

      山东龙头律师事务所主任、医疗纠纷律师网站长在接受采访时分析认为,薛金方诉沭阳县人民医院、沭阳县人民医院诉医生李某的连环案突出反映了医疗机构对患方知情权益的侵害程度。“因为按照《医疗事故处理条例》第10条的规定,患者方有权复印或者复制相关病历。通过复印或者复制病历掌握相关医疗信息和证据,是患方知情权的重要组成部分。根据《医疗事故处理条例》第11条的规定,医疗机构对患方还有如实告知的义务。”

      宋律师认为,李医生认为医院在治疗过程中存在问题,他是本着揭露事情真相、还患者知情权的目的而去借病历的,这个出发点无可厚非,因此不是违法行为,“如果医院确实存在很多问题,我觉得李某这种做法应该鼓励和提倡。”

      观点二:病历应受《档案法》保护

      湖北江弘律师事务所的张展宏律师则认为,医生李某将病历原件借出交给患方,“显然是不合法的”,李某不是本案的当事人,不具备“借”病历的主体资格;李某作为医生,借病历不是供研究之用,而是暗中转给他人,所以也不是正常的“借阅”;这种所谓“借出”病历,实为“窃出”或者“骗出”病历。

      张展宏对记者说,病历是国家的档案资料,应受到《档案法》的保护,李某这样做违反了《档案法》。张律师进一步介绍,我国《科学技术档案工作条例》第11 条明确规定:“住院及门诊病历……均属科技档案。” 1991 年卫生部发布的《医药卫生档案管理暂行办法》第16条规定:住院病历属于医药卫生档案的归档范围,任何个人不得将医疗文书据为己有。因此,病历属于科技档案既是医疗实践的需要也是依法行医的要求。“病历既然是一种科技档案,据《档案法》第24 条之规定,则要符合档案管理的如下要求:不得毁损、丢失;不得擅自提供、抄录、公布、销毁;不得涂改、伪造。”

      张展宏认为,李某这种做法潜在的危害很大,如果患方认为病历记载对其不利(不论记载内容的真伪),而将病历隐匿、毁弃,而院方又拿不出病历原件,将无法查清案件事实,院方将可能因此而败诉;院方在没有原始病历的情况下,也不可能针对原告的起诉进行有效的答辩,这也不利于查清案情,这对院方也是不公平的。张展宏认为,如果本起案例中的患者姜某之死医院确有责任,李某完全可以通过出庭作证、将病历进行复印后,将复印件交付患者,并提示患者要求院方将病历封存,及申请法院依法对证据进行保全等合法程序来实现患方的举证目的。“如果本起案例中院方确有过错,李某此举或许能够帮助患方获得公平。但就整个医疗秩序和医患关系而言,如果认为李某的行为合法,则必将极大地损害医疗关系中的公平与正义。” [page]

      观点三:病历来源合法

      中南大学湘雅医学院附属海口医院投诉处的夏宝华认为,李医生的这种行为不能说是违法,“病历作为一种证据,是证明事实的一个重要的证据,李医生行为的目的是为了查清事实的真相,符合公平、公正的原则,从《证据法》上来说,来源是合法的,不存在什么问题。”

      “虽然不违法,但李某这种做法在目前来看还是值得商榷的。”夏宝华对记者说,“既然李医生承认这份病历是从医疗机构借出来的,那么他就有归还的义务,这不是劳务争议而是物权归属的争议。”夏宝华向记者介绍,目前,无论是从惯例还是从相关的法律法规(如《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构病历管理规定》等)来看,病人的住院病历都是由医疗机构来保存的,法院应该判决李医生归还病历,如果对病历归还存有顾虑,可以根据相关的规定对病历进行封存。

    [page]

      【建议】

      医院应加强对病历的管理

      本案也间接暴露出一些医院在病历管理过程中的问题,应该加强对病历借阅程序的管理。

      据介绍,医院的住院病历一般分为现行的和归档的病历,现行的病历一般存放在病房,此类病历基本上每天都要使用;而归档的病历,借阅需要履行借记手续并拟订归还日期,当造成病历损毁、丢失等情况时,需根据相关的制度进行处罚。如果病历需要复印,一般是由医务处统一把关。

      沭阳县人民医院在对病历的管理方面确实存在漏洞。当事人李医生在接受记者采访时说,当时沭阳县人民医院对于本院医生借阅病历是这样规定的:本院医生都可以借阅,只要写张借条签个字就行,但只能借本科室的病历。而至于病历不还或丢失了怎么处理,医院却没有规定。“现在据说有了严格规定,可能涉及医疗事故或医疗纠纷的病历,须副院长以上领导签名才可借出。”

      谈到本案对医疗机构的启发时,夏宝华还指出,医院在给医生办理退休的时候,应该由人力资源部下发通知,然后各科室根据自己的实际情况,理清拟退休人员与本科室的遗留问题,这样,类似纠纷就可以得到有效的控制。

      据广东省某医院一位病案管理人员介绍,为了满足医院从事临床医、教、研人员的工作需要,医院一般可以把病历借给本院医师,但借阅程序一定要健全,“传统手工操作既费力又费时,不能保证所有病案的准确查询,病案的信息得不到及时的反馈,病案的利用受到限制,所以应当利用计算机管理病历的借阅,既快速又便于管理;也要规定借阅时限,比如在病案科内借调的科研病历期限为1个月等等。”据他介绍,他们医院规定,享有病历使用权者不能随意向外单位和无关人员透露病案内容,不得以任何行式把病历转借他人。本院医师调离时需全部归还所借病历后,方能办理离院手续。“为了保证借阅程序的权威性,对违反者都有相应的警示或处罚。”

      【维权视点】

      引入医疗责任保险

      化解医患纠纷

      近年来,医患纠纷时有发生,甚至引发患者或其亲属围攻医院、殴打医务人员的现象,导致许多医生在诊治过程中宁愿保守不出差错也不敢大胆施治。民进天津市委呼吁,尽快引入医疗责任保险机制,公平保障医患双方的利益,建立科学有效的处理医患纠纷的新机制。

      参加天津市政协十一届五次会议的民进委员说,医生的医疗工作属于高风险职业,尤其是在我国2002年9月1日起正式实施的新的《医疗事故处理条例》中,取消了医疗差错的界定,即技术事故与责任事故一律承担同样后果,使得医生和医疗机构面临着更大的风险,因此迫切需要寻求新的纠纷解决途径以实现风险的保障和转嫁。

      民进天津市委在调研中发现,引入医疗责任保险是解决医患纠纷、缓解医患矛盾的有效方式。所谓医疗责任保险属于职业责任保险的一种,保险责任是被保险人投保的医务人员在诊疗护理活动中,因执业过失造成患者人身损害而依法应承担的民事赔偿责任。目前,医疗责任保险已被许多发达国家列入法定保险范畴,成为国外职业责任保险最主要的险种之一,是现代医疗服务体系的重要组成部分。

      引入医疗责任保险对于在公平的基础上保障医患双方的利益具有重要意义。民进天津市委表示,引入医疗责任保险机制,由保险公司从业人员负责对患方进行解释,不仅能减少医院解决纠纷而造成的人力物力消耗,使医护人员从繁杂的纠纷中解脱出来,而且通过第三方对一些医疗术语和患方疑问的耐心释疑,也有利于缓和医患关系,避免患方发生过激行为。

     
  •   第一章基本要求

      第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

      第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

      第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

      第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

      第五条 病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

      第六条 病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

      第七条 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

      上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

      第八条 病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

      实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

      进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

      第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

      第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

      因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

      第二章门(急)诊病历书写内容及要求

      第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

      第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

      门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

      第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

      初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。

      复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

      急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

      第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

      第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

      第三章住院病历书写内容及要求

      第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

      第十七条 入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

      入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

      第十八条入院记录的要求及内容。

      (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

      (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

      (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

      1。发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

      2。主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。

      3。伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

      4。发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

      5。发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

      与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。

      (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

      (五)个人史,婚育史、月经史,家族史。

      1。个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。

      2。婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。

      3。家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。

      (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。

      (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

      (八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。

      (九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

      (十)书写入院记录的医师签名。

      第十九条再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。

      第二十条患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。

      第二十一条 患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。

      第二十二条病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

      病程记录的要求及内容:

      (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

      1。病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

      2。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。

      3。诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。

      (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。

      (三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

      主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

      主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

      科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

      (四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

      (五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

      (六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

      (七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

      交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

      (八)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

      (九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。

      (十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

      (十一)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。

      (十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

      (十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

      (十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

      (十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

      (十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

      (十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

      (十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

      (十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。

      (二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

      (二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

      (二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

      (二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

      第二十三条手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

      第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

      第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

      第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

      第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期。一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存。

      第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

      长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

      医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

      一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。

      第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

      第三十条 体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

      第四章打印病历内容及要求

      第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。

      第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。

      第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。

      第五章其他

      第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。

      第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。

      第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。

      第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。

      第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。

     
  •   病历是医生在对患者寻医问诊时所记录医疗活动过程的本子。

      病历书写范文

      ●住院志

      患者×××,女性,60岁,已婚,汉族,农民,现住河北省××县××村。主因×××于2000-5-10,9:00入院。

      患者缘于……

      1、呼吸系统:发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰(色、量)等;

      2、消化系统:反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐(性质、色、量)、腹痛、腹泻、里急后重等;

      3、心血管系统:头痛、头晕、胸闷、胸痛(发作持续时间)、喘憋、心悸、气短、大汗等;

      4、神经系统:言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。

      ……曾于当地诊所诊断为“×××”,给予××等药物治疗(具体药量不详),无明显好转,为进一步诊治而来我院。

      自发病以来,一般情况可,精神、食欲、睡眠、大小便

      即往患者  ,否认肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤及药物过敏史。

      生于原籍,久居本地,未到过疫区及牧区,无烟酒嗜好,月经14(3-5/28)55,孕3产3,子女健康,家族中无传染病及遗传性疾病记载,无同类疾病记载。

      体格检查

      发育正常,营养中等,(自动、端坐、强迫、平卧)体位,神志(清楚、不清),查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节,周身浅表淋巴结未触及肿大,头­五官无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无(充血、苍白),两侧瞳孔等大正圆,对光反射(灵敏、迟钝、消失),耳鼻未见异常,口唇无发绀,咽无充血,两侧扁桃体不大,颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,两侧呼吸动度一致,语颤无增强及减弱,双肺叩清音,肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间,双肺呼吸音(清或粗),(可或未)闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,未触及震颤,心界不大,心率80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,叩鼓音,肝区无扣击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在,肛门、外生殖器未见异常,脊柱、四肢无畸形,双肾无扣击痛,关节无红肿,肌张力正常,活动自如,双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在,双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。[医学教 育网 搜集整理]

      初步诊断:

      ×××

      医师签名

      2000-5-10

      ●病程记录

      2000-5-10,9:00

      患者×××,女性,60岁,主因×××于2000-5-10,9:00收入院。根据1。患者为老年女性2。既往……3。患者缘于……4。查体……5。血常规、X线、CT提示……,初步诊断……给于……治疗,进一步完善各项辅助检查。

      ●出院记录单

      入院时情况:包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。

      住院诊治经过:根据患者症状、体征、辅助检查结果,初步诊断为……给予……治疗,第×天(病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等)

      出院时情况:自觉症状、体征、一般情况好转,食欲转佳,体温、肺、心、腹,辅助检查结果

      ●会诊意见

      敬阅病史如上,既往及现病史

      查体情况……余同前[医学教 育网 搜集整理]

      诊断:

      建议:1。注意休息,防止劳累;2。注意饮食3。口服药物4。病情变化,及时随诊。

      ●出院病历排列顺序

      1。病历首页2。出院记录3。住院志4。病程记录5。会诊记录6。放射报告单7心电图单8。胃镜、超声波单9甲种化验单、乙种化验单10。治疗记录(长期医嘱、临时医嘱)11。体温单

      ●门诊病历要求

      1、时间

      2、主诉[空2格]

      3、现病史[空2格]

      4、既往史及个人史(简要)[空2格]

      5、 T P R BP(必要时)[空2格]

      6、体格检查及辅助检查(扼要)[空2格]

      7、初步诊断(右侧)

      8、处理(左侧)[空2格]

      9签名(右侧)

      病历书写的七大要点

      1、精辟和正确地表达主诉

      主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前,发病时限在后,通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年,就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致,第一诊断要与主诉相符合。特殊病人可用诊断式体检做主诉,如食管癌病人6个月后来院化疗而住院,可以写成食管癌术后6个月,第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。

      2、现病史

      现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。过去史不能遗漏,重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求书写好,重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等,颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查情况,重点是肠鸣音和移动性浊音,腹壁是否有压痛和反跳痛,是否有触及肿块。病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择,反对大检查,也反对无检查,总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

      3、病程记录

      病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录,重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写,病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与,不能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样,对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改,如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各种辅助检查结果在当天病志中要有记录,腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录,外科病人要体现手术的指征和手术时间,争取时间就是生命。术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重视会诊医生的意见,会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书,如写手术记录和会诊单等。

      4、诊断

      诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行,要重视第一诊断和重要并发症的书写。各种症状不能写成第一诊断,如肾绞痛、急性尿潴留,第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。

      5、医嘱

      医嘱要有针对性,如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱要与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。

      6、关键的变化和措施要交代清楚

      大型抢救要有专门记录,病人死亡时要有心电图记录。要认真确实观察病情变化,抢救要及时,抢救时间要准确到几点几分。抢救措施要得力,记录要体现科室的力量和人员参与,使病人及家属满意。

      7、其它

      (1)入院后的各种告之书要按时、准确、完全。这是防止各种医疗纠纷的重要一环。

      (2)死亡讨论记录要认真讨论和书写。对这点不能走过场,只有这样才能吸取经验教训,求得不断提高,特别是对死因要认真分析,科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成,并有科主任审查和签字。

      (3)出院医嘱要具体,不能笼统写,如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言,应该有药物的名称、数量、用法、时间,出院后什么时间来院化疗或伤口拆线等。如果没写就有可能会产生医患纠纷。

      (4)任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录,即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。

      (5)病历首页要严格按卫生部的要求书写,项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素,医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致,转归要真实。

      (6)各种签名不能别人代写,要医生本人签字。

      (7)各种修改要按卫计委要求修改,不能采用擦、挖等手段。 

     
  •   第一章 基本要求

      第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

      第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

      第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

      第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

      第五条 病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

      第六条 病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

      第七条 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

      上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

      第八条 病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

      实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

      进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

      第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

      第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

      因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

      第二章 门(急)诊病历书写内容及要求

      第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

      第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

      门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

      第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

      初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。

      复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

      急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

      第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

      第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

      第三章 住院病历书写内容及要求

      第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

      第十七条 入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

      入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

      第十八条 入院记录的要求及内容。

      (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

      (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

      (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

      1。发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

      2。主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。

      3。伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

      4。发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

      5。发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

      与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。

      (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

      (五)个人史,婚育史、月经史,家族史。

      1。个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。

      2。婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。

      3。家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。

      (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。

      (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

      (八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。

      (九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

      (十)书写入院记录的医师签名。

      第十九条 再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。

      第二十条 患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。

      第二十一条 患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。

      第二十二条 病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

      病程记录的要求及内容:

      (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

      1。病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

      2。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。

      3。诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。

      (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。

      (三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

      主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

      主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

      科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

      (四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

      (五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

      (六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

      (七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

      交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

      (八)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

      (九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。

      (十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

      (十一)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。

      (十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

      (十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

      (十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

      (十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

      (十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

      (十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

      (十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

      (十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。

      (二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

      (二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

      (二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

      (二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

      第二十三条 手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

      第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

      第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

      第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

      第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期。一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存。

      第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

      长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

      医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

      一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。

      第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

      第三十条 体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

      第四章 打印病历内容及要求

      第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。

      第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。

      第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。

      第五章 其他

      第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。

      第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。

      第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。

      第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。

      第三十八条 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。

     
  •   一、可以作为医院事故证据的有哪些

      证据范围包括但不限于就诊资料(包括门、急诊、住院病史,各种检验报告单,医药费清单,注射单,外配处方)、护理证明、误工及收入证明、交通费单据、住宿费单据、死亡证明、丧葬费单据、抚养、赡养、扶养证明、伤残用具证明、身份及亲属关系证明。

      二、出现医疗纠纷需要怎样收集证据

      1、患者病历

      患者病历包括门诊病历和住院病历,是患者就诊最原始的证据材料,由医生记载下了患者主诉的基本情况、医生的查体、诊断和处理意见及处方。医疗事故处理条例明确规定,医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

      患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者要求复印或者复制病历资料的,医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者是复制病历资料时,应当有患者在场。

      2、检验单

      检验单包括各种化验单和医疗仪器的检查结果等。由于目前医学检验手段的发展,医生的诊断越来越多地依赖各种检验和医疗仪器。这些检验结果是非常重要的个人资料,对检验结果反映的异常情况未予重视,或者有疾病未能检验出,造成漏诊、误诊都属于医院方的责任。

      3、处方及药品

      目前各医院通常会将处方底联交患者一份,患者要注意保存。此外药品以及药品包装袋等也是较为重要的证据。处方可以反映医生是否用错药,剩余药品及包装袋可以反映药房或护士是否发错药。

      4、输血输液剩余液或包装袋

      输血输液在临床上容易导致患者的不良反应,一旦患者出现不良反应或引发了医疗纠纷,患者要注意保存输血输液剩余液或其包装袋,以便日后送交有关部门检验。

      除此之外,手术患者组织切除物等也是处理医疗纠纷时的有利证据。

      疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的,医患双方应当共同对现场进行封存和启封。

     
  •   伪造病历需要承担法律责任吗?

      1、承担相应的民事责任。

      2、伪造或篡改病历:病历在医疗纠纷处理,某些人身伤害,民、刑事案件诉讼中具有重要作用,如受害人损伤程度的轻重,是加害人是否承担和承担何种法律责任的重要依据。有意伪造或篡改病历,改变伤情程度所出具的伪证,直接影响到法律上量刑的轻重,其已属违法行为,可严重干扰司法机关的公正执法。

      2、从行政责任看,该行为严重违反了《中华人民共和国执业医师法》的有关规定。而《医疗事故处理条例》第五十八条 医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定,有下列情形之一的,由卫生行政部门责令改正,给予警告;对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分;情节严重的,由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书:(二)涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的。

      3、编写假检查结果:主要是医技科室,如检验、病理、ct和x线拍片、b超等检查,出具纯属虚伪的结果,为某种疾病的诊断成立或排除提供假依据。

      4、情节严重,还可能被追究刑事责任,已有医生因为做虚假证明,故意出具错误鉴定,被判伪证罪。

      防范对策:医院机构应加强对医疗证明的管理,特别是印章的管理。对医生出具的医疗证明要做到专人审核、专人盖章,并详细登记备查。

     
  •   一、医疗纠纷取证有哪些注意事项?

      1、发生医疗纠纷时,患者首先要有收集证据的意识,应向医院要求将病历资料立即封存,最好能对封存过程进行公证或请律师作见证。医疗机构没有任何理由拒绝或拖延患者合法要求。

      2、如因抢救急危患者医务人员需补记病历的,补记期间患者方有权要求在场监督。

      3、在复印、封存和启封病历资料及其他证据时,医院、患者双方都应共同在场,如对血液进行封存保留的,还应由医疗机构通知采供血机构派员到场。切记复印和封存所有能复印和封存的资料,并由医疗机构加盖证明印记。

      4、患者方应及时要求进行相关的检验并充分行使自己选择检验机构和检验人员的权利。

      5、如案件将要或已进入诉讼程序,应及时向法院申请证据保全或调查取证。因为患者能复印的病历资料是有限的,而医院有些病历资料的撰写不需经患者签字确认,迅速对所有病历资料采取保全措施,可以防止病历资料被篡改。

      6、虽然在医疗纠纷中医院负举证责任,但患者也不应消极等待,应尽量收集有利于自己的一切证据。

      二、医疗事故损害赔偿需要哪些证据?

      (一) 证明当事人主体资格的证据

      1、 当事人为自然人的,应提交身份证明资料,如身份证或户口本等。

      2、 当事人为法人或其他组织的,应提交主体登记资料,如工商营业执照副本或由工商登记机关出具的工商登记清单、社团法人登记证等。

      3、 当事人名称在诉争的法律关系发生后曾有变更的,应提交变更登记资料。

      4、 当事人为医疗纠纷中死者亲属的,应提交死者第一顺序继承人的证明及继承人基本情况的证明(包括户口卡、当地派出所证明等)。

      (二)证明双方当事人民事法律关系成立的证据,如门诊、住院病历、医疗费发票等。

      (三) 证明损害的事实发生的证据。

      1、 医生诊断证明或伤残证明;

      2、 医疗事故鉴定委员会的鉴定报告或相关的医学文献资料、医疗专家意见。

      (四) 因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。

      (五)有具体诉讼请求的,应提交诉讼请求金额的计算清单。

     
医疗就诊病历是什么意思相关视频 更多>>
  • 医生误诊了患者该怎么办
    2018-10-24 医疗事故 播放:744
医疗就诊病历是什么意思相关语音问答 更多>>
医疗就诊病历是什么意思相关专题
医疗就诊病历是什么意思相关问答专辑

15

15年的中国在线法律服务品牌

中国放心的互联网法律服务平台

82

覆盖82个法律专业领域

站内法律专业领域覆盖面广

1,000,000

每天为全国近100万互联网用户

提供各种类型法律知识查询服务

我是公众

有法律问题?直接发布咨询
(不限时间,律师在线,有问必答)

我是律师

400-678-1488
(服务时间:周一至周日 8:00-21:00)

关于法律快车

法律快车版权所有 2005-2019 粤ICP备10231287号-5 粤公网安备 44010602002222号 增值电信业务经营许可证(ICP证)粤B2-20100586