全国 [切换]
热门城市 ABCDE FGHJ KLMNP QRSTW XYZ
首页 法律咨询 专业律师 移动端

手机快车

1.浏览器输入

m.lawtime.cn即可访问

2.扫描二维码直接访问

手机百度扫一扫

关注“法律快车熊掌号”

随时随地获取生活

法律,热点常识

网站导航 律师加盟热线: 400-678-1488
您的位置:法律快车 > 法律知识 > 医疗事故 > 医疗责任保险理赔
医疗责任保险理赔

医疗责任保险理赔

发布时间 :2019-01-09 10:22浏览量 : 232
医疗责任保险是指投保医疗机构和医务人员在保险期内,因医疗责任发生经济赔偿或法律费用,保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。那么医疗责任保险理赔是怎样的?
  •   为了解决看病难的问题,国家也是出了很多实实在在的政策,比如医疗制度改革、医疗保险等,确实在一定程度上缓解了看病难的问题。医疗保险理赔标准到底是怎样的呢?有些时候就诊的医院不一样的话,最后的医疗保险的赔偿标准也不一样。今天就带您一起了解下医疗保险理赔标准的规定

      一、医疗保险理赔标准的规定

      1、就诊医院不同医疗保险报销比例不同:假如一个人在医院用了10000元,如果是在一级医院就诊住院,那么就先减去500元;如果是在二级医院就诊住院,就先减去1000元;如果是三级医院就诊住院,就先减去2000元;之后再剔除“非医保用药费用”及“其它非医保范围费用”,剩下在职人员报80%,退休或者失业、无业50%。(注:医保报销只保甲类药品即医保用药,乙类为非医保用不可报销)

      2、在职员工住院医疗报销报销比例医保住院,总费用除开自费部分、乙类费用先自付10%之后,超过医院医保门槛费的部分,享受统筹支付比例医院级别不同门槛费不同,享受统筹支付的比例也不同。职工医疗保险的比例百分之八十几,居民医疗保险的比例70%左右。

      3、社会保障卡并没有调整任何医疗报销的比例,根据2005年出台的《北京市基本医疗保险规定》,70岁以下退休人员的社会补充医疗保险为50%,而在缴费机构进行报销手续的时候,是需要准备医疗保险手册的复印件、诊疗费单据、收据、明细等等东西的,详情也可咨询劳动保障电话12333。

      二、社保医疗保险报销范围是什么

      1、个人帐户支付下列医疗费用:

      门诊、急诊的医疗费用;到定点零售药店购药的费用;基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;超过基本医疗保险统筹基金起付标准,按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。

      2、基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用:

      住院治疗的医疗费用;急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用;恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

      3、基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用:

      在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;在非定点零售药店购药的;因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;按照国家和本市规定应当由个人自付的。

      4、基本医疗保险制度赔付标准:

      基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。 基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。

      在一个结算期(结算期按职工和退休人员住院治疗的时间,恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。)内职工和退休人员发生的医疗费用,按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法,由基本医疗保险统筹基金和个人按比例分担。

      5、特殊情况特殊对待:

      为减轻肾透析、肾移植、恶性肿瘤及精神病患者的负担,保证其基本医疗,某些药物将由基本医疗保险统筹基金进行支付。如肾透析患者在门诊因病情需要,所进行的检查、治疗及使用的相关药品;肾移植后抗排异治疗的患者,在门诊因病情需要,所进行的检查、治疗及使用的相关药品;恶性肿瘤患者在门诊进行放射治疗、化学治疗期间,因病情需要,使用辅助性治疗的中药费用也纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。

      此外,精神病患者将获得更优惠的条件,精神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精神科病房住院,一年内只收取一次统筹基金起付标准费用,并减收起付标准的50%。

      一般情况下,对于医疗保险,我国公民需要拿上在医院的所有花费单,到当地的医疗保险报销中心进行报销就可以了。以上就是为您整理的医疗保险理赔标准的规定相关内容,希望对您有所帮助。

     
  •   当发生医疗事故后我们所购买的医疗保险就起到了很大程度上的作用,因为它可以对当事人赔偿一定数额的经济损失。那么,医疗保险理赔流程是怎么样的呢?医疗保险理赔资料又有哪些?我相信你一定产生浓厚的兴趣。今天就带你详细了解与之相关的法律问题。下面,请看详细介绍。

      一、医疗保险理赔流程

      1、报案。发生医疗理赔情况之后,马上拨打保险公司电话进行咨询。报案时间最好控制在三天之内,否则将影响理赔时效。

      2、在保险合同认定的范围内就医。医疗保险合同都会指明就医医院的限制,一般是在二级(含)以上的医院就诊,才能够享受到医疗保险理赔服务。

      3、保留医疗相关发票、票据、病历等资料。所有的医疗费用都要有对应的发票和明细清单,住院小结、病历、原始发票等等都要妥善保管。如果有遗漏,需要到医院补开证明并加盖医院公章。

      4、填写《医疗保险理赔申请单》,并提供所需的资料,之后就可以等待保险公司理赔。

      现在网上投保非常普遍,通过开心保购买医疗保险,也可以享受协助理赔服务。出险之后拨打开心保客服电话4009-789-789,客服人员会提供详细的理赔指导。

      二、医疗保险理赔资料

      (一)门诊治疗

      1、被保险人病历,要求原件或者复印件,诊疗日期需要与发票日期相符;

      2、二级(含)以上医院的检查报告、化验报告,出具日期与发票日期相符;

      3、门诊发票原件、复印件或就诊门诊的费用明细单;

      4、被保险人的身份证复印件;

      5、被保险人保单原件、复印件。

      (二)住院治疗

      1、被保险人病历,要求:住院病案首页、住院病历、出院记录、各类检查报告和化验单原件(如有手术,需保存手术记录)、诊断证明、费用明细清单;

      2、住院费用发票,包括住院收费专用票据原件和复印件、医保费用结算单。发票名称、病历日期需要与报告相对应;

      3、被保险人身份证复印件;

      4、被保险人保单原件、复印件。

      *以上复印件需要加盖当地医保部门或者医院的公章。

      此外,被保险人还需要如实填写保险公司的理赔申请单。

      三、医疗保险理赔注意事项

      1、如实投保原则。客户投保需要遵循如实告知义务,对于自身病史不隐瞒。一些医疗保险对于客户健康都有严格限制,一旦客户刻意隐瞒病史,会直接影响医疗保险理赔。

      2、了解医疗保险的免赔范围。在购买医疗保险的时候,客户需要了解保险的免责范围,一些疾病和费用是不包含在理赔范围内的。

      3、谨慎选择就医医院。不少保险公司都在合同中指定了定点医院,被保险人需要在指定医院中就医才可享受到理赔服务。需要注意的是,一些医院因各种原因不在商业医疗保险理赔的范围内,在就医之前不仅需要看清保险合同免赔范围,也需要跟保险公司核实一下就医医院资质。

      4、使用医疗保险理赔范围内药品及器材。一些特殊药品或医疗辅助器材不包含在医疗保险理赔范围内,应该尽量提醒医生选择可报销的药品或器材。

      我相信大家通过阅读以后,可以更加清楚了解医疗保险理赔流程是怎么样的。对于受害者来说,有时候往往所承受的疼痛是用金钱无法衡量的。所以我们一定要做好各项预防措施,减少医疗事故的发生。

     
  •   什么是医疗保险?医疗保险指通过国家立法,按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳,医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。发生医疗保险理赔需要的材料有哪些,下文将详细介绍。

      发生医疗保险理赔需要的材料

      1、身份证或社会保障卡的原件;

      2、定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件;

      3、门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件;

      4、财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件;

      5、医院打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件;

      6、定点药店:税务商品销售统一发票及**打印清单原件;

      7、如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。

      基本医疗保险包括什么险种

      基本医疗保险包括:养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险、生育保险。

      基本医疗保险就是大家俗称的社会保险,包括养老保险、工伤保险、生育保险、医疗保险、失业保险,是由单位和个人共同缴纳的保险,受到很多人的欢迎。

      商业保险是社保的补充,只有社保而没有商业保险是一份不完整的保障。社保里面的医疗保险不仅有门槛费而且有些项目只能自费,商业保险结合社保。才是个明智的选择。

      社会保险包括:基本养老保险,基本医疗保险,失业保险,工伤保险以及生育保险。其中,基本养老保险,是参保人达到法定年龄,可以领取养老金,做到老有所养。医疗保险是参保人得病需要治疗,会得到按照一定比例的报销药费以及治疗费用。失业保险是职工被企业辞退,暂时生活发生困难,给予生活上的补助,一般最多是两年。工伤保险是职工发生工伤时,工伤保险部门给予的报销药费以及赔偿伤残损害。生育保险是职工怀孕生产时,可以给予一定的补助和报销费用。

      以上是为大家整理的有关发生医疗保险理赔需要的材料、基本医疗保险包括什么险种的内容,希望对大家有所帮助。

     
  •   补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的,与基本医疗保险不同,补充医疗保险不是通过国家立法强制实施的,而是由用人单位和个人自愿参加的。补充医疗保险的保险项目有所增加,保障的范围和力度更大。那么补充医疗保险的理赔范围是怎样的呢?今天就带您一起了解下补充医疗保险理赔范围

      一、补充医疗保险理赔范围

      补充医疗保险报销范围、报销比例、定点医院与基本医疗相同,能够充分的补充社会医保的不足,同时也可以适当的增加医保项目。相比而言,补充医疗保险的缴纳费用更高一些,但报销限额也更高。参保人符合报销规定的门诊、急诊、住院、药品等基本费用在医保报销之后,可以由补充医疗保险进行报销。因此,消费者需要了解补充医疗保险的报销比例、免赔限额、免责范围等等。

      二、补充医疗保险索赔所需的材料

      (一)门诊:

      1.被保险人身份证明复印件

      2.医疗费收据原件(附门诊医疗收费项目明细)

      3.医疗手册,处方,检查单,化验单等原件

      (二)住院:

      1.被保险人身份证明复印件

      2.病历复印件盖医院章(需要用伤者身份证原件到医院医务科复印)

      3.医疗费收据原件,住院医疗收费项目明细原件

      4.医疗手册,处方,检查单,化验单等原件

      5.出院小结(由医院提供并盖章)

      6.有社保报销的需提供社保理赔分割单(即社保已给付金额的原始凭证或其复印件上加盖已给付费用单位的财务印章),保险公司对剩余部分的医疗费用按约定的比例承担保险责任。

      三、补充医疗保险索赔的注意事项

      第一,医院的选择

      定点医院

      第二,药量的限制

      急诊3天,门诊7天,慢性病14天

      第三,异地就医

      员工出差突发急诊不能回家治疗的,可在出差地县级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构就医(为了保证您的就医质量,建议最好选择当地的市级医院),并附就诊医院急诊证明和所在单位开具的出差证明或探亲证明(盖章有效)。只限员工本人在中国境内发生的基本医疗保险规定的合理的医疗费用。

      第四,报销时限

      员工发生医疗费用必须当月报销,如果治疗未结束或因出差在外地而不能当月提供报销资料的,必须当月的28日至次月1日向大连华厦外企商业保险专员报案,由华厦外企保险专员统一向保险公司报案,否则因员工没有及时报案的,保险公司过期就不受理了。

      第五,理赔时限

      FESCO自收单之日起一个月内理赔完毕,理赔款于下月收单前打到员工本人浦发或招商银行账户。

      在此提醒各位的是:一定要及时报案,若被保险人未履行及时报案或及时送达完整理赔手续义务,保险公司有权不予赔付。以上就是为您整理的补充医疗保险理赔范围的相关内容,希望对您有所帮助。

     
  •   如今医疗保险的形式渗透着每家每户,目的是为了给一些患者减轻经济负担,也给自己以后的健康买一份安心的保险。那么,对于医疗保险理赔来说,掌握最新报销的比例和时效就晓得尤为重要了。今天就带你详细了解有关医疗保险理赔期限为多长时间这个问题。下面请看详细介绍。

      一、医疗保险理赔期限为多长时间

      医疗报销有时间限制,应在诊疗后半年之内报销。一般是下半年报销上半年的,此年上半年报销上一年度下半年的。实行出院时及时报销的,在出院时缴纳不报销部分即可,各个地方比例不一样。

      二、最新医保报销比例

      1、门、急诊医疗费用:在职职工年度内(1月1日~12月31日)符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。

      2、结算比例:合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%,个人自付50%;在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。

      3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据(含大额以下部分的收据、处方底方等),作为医疗费用报销凭证。

      4、三种特殊病的门诊就医:参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时,由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”,并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》,报区医保中心审批备案。

      这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院,不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的,参照住院进行结算。

      5、住院医疗。医保缴够20年,才能享受退休后的医保报销。

      三、医疗保险理赔误区

      误区一:羊毛出在羊身上

      有些投保人认为,医疗险每年的理赔金额少于保费,很不合算,所以,生病住院还得靠平时的积蓄。其实医疗险的关键作用在于疾病风险的防范和转移,一旦出现突发性的重大疾病,个人的抵御能力是有限的,因此,还是应当通过商业医疗保险将自己承担的风险进行转移。

      误区二:只有患重疾,医疗险才发挥作用

      实际上,医疗险并非只在投保人身患重疾才起作用。当疾病发生时,消费者不仅面临医疗费用负担,还要承担医疗费用以外的开支。此时,专门针对医疗费用的报销型医疗险就能为投保人分忧。至于津贴型医疗险,无论投保人住院与否,都可对医疗费用进行补贴。

      误区三:年轻时买理赔少,年老时买保费贵

      其实,消费者完全可以在年轻时未雨绸缪,做好终身医疗险的规划,年轻时交保费,年老时就无后顾之忧。

      四、医疗保险报销条件

      《社会保险法》第二十八条规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 [3]

      根据我国基本医疗保险待遇支付的基本要求,参保人到医疗保险机构报销自己看病就医发生的医疗费用,一般要符合以下条件:

      (1)参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医购药,或持定点医院的大夫开具的医药处方到社会保险机构确定的定点零售药店外购药品。

      (2)参保人员在看病就医过程中所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准,才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。

      (3)参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中,在社会医疗统筹基金起付标准以上与最高支付限额以下的费用部分,由社会医疗统筹基金统一比例支付。

      希望大家通过阅读以后可以更加清楚了解医疗保险理赔期限为多长时间。任何事情都是有一定时间限制的,在有效地时间去处理才能获得相应的合法赔偿。

     
  •   不管是什么是都有一个度,不可能没有限制的,否则就会引起一些混乱。如果对惩罚的大小没有度的规定,那是不是每一项犯罪都要判死刑的?所以要有一个度量的标准。以及一个最合适的比例。下面就为大家介绍一下医疗保险理赔比例是多少

      一、医疗保险理赔比例

      医疗保险赔付范围只要不是住院治疗医保不报销。

      医疗保险赔付赔付比例,在医保报销目录内报销比例不少于70%。

      保障性保险不存在赔付,医保叫报销。

      二、应承担的责任包括

      (一)赔偿劳动者少得或者未得的失业保险金损失。

      (二)承担应当由生育基金支付的女职工生育保险待遇费用。

      (三)承担工伤保险费有关的罚款、滞纳金等费用。

      (四)承担基本养老保险有关的罚款等费用。

      (五)赔偿给劳动者造成的其它费用。如因用人单位欠缴社会保险费,致使不能及时转移档案而影响劳动者重新就业的工资损失等等。

      如果因用人单位未为劳动者办理社会保险产生纠纷,劳动者要求赔偿损失的,可以直接向人民法院起诉。

      三、医疗保险赔付办法

      统筹基金设起付标准和最高支付限额。

      第一次住院医疗费用的起付标准为1000元。

      年度内多次住院的,累计起付标准为1500元。

      起付标准以下的住院医疗费由个人承担,起付标准以上最高支付限额以下的住院医疗费用由统筹基金分段按比例支付。

      住院医疗费起付标准以上至10000元部分,统筹基金支付0.8。

      住院医疗费10000元以上至25000元部分,统筹基金支付0.82。

      住院医疗费25000元以上至50000元部分,统筹基金支付0.83。

      以上就是为大家介绍的关于医疗保险理赔比例的相关内容。如果对医疗保险理赔的比例没有限制的话,一些贪得无厌的受害者就可以要求最高比例的赔偿,这样做的话,可能就会扰乱社会秩序。损害相关保险公司的合法利益。

     
  •   现在社会中各种保险理赔无法到位的问题层出不穷,其中许多问题都是因为文书不到位或者未能遵照相关规定。如果我们对于相关法律条文不了解的话,我们就会使自己的权益受到损害,那么最新医疗保险理赔申请书怎么写呢?以下是为大家总结的资料,希望对您有所帮助。

     最新医疗保险理赔申请书怎么写

    保险理赔申请书格式 (一)

      被保险人/出险人信息 投保单位

      被保险人姓名

      联系电话

      团体保险理赔申请书

      职业及工作地点

      性 别

      年龄

      证件号码 手机号码

      员工信息 (出险人如为员工本人,此栏可省略) 员工姓名

      证 件 号 码

      与事故者关系

      联 系 电 话

      事故经过(意外事故填写)

      事故经过描述:

      理赔事项及金额(费用类别填写:1-门诊;2-住院;3-生育;4-其他) 诊治日期 费用类别

      备 注: 其它告知事项:

      被保险人是否已获得/正在申请/准备申请其他保险公司、社保、其他福利保障计划或第三者的给付或补偿:O是 O否 若为是,请详述其它公司或机构名称:

      被保险人是否需要分割单:

      O是 O否 若为是,请提供医疗费用收据的复印件。 声明与授权:(签名前请再次核对所填资料是否完整无误)

      1、本人声明所提交的全部证明文件资料(包括本申请书填写的内容)均属实,并作为保险事故的凭据;

      2、本人授权中英人寿保险有限公司及代表向任何医院、医生、公安部门、保险公司或相关组织机构查询、复印或以其他方式取得有关保险事故的相关材料;

      3、本人授权中英人寿保险有限公司将理赔款项划帐至指定银行帐户,即本人工商银行的工资帐户:

      开户行城市: 帐号: ),若转帐成功即视为本人已领取相应款项。 4、本人已知悉贵公司理赔完毕后将保留已报销的票据并不接受退还票据的申请。

      原 因

      就诊医院

      合 计:

      收据金额 收据数量

      投保单位盖章: 申请人签名: 日期:

      保险理赔申请书格式(二)

      一般来说,公司等的医疗保险理赔申请,应该有专门的表格文件,找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写,可参考如下格式。

      理赔申请书的大致格式参考如下:

      1.申请标题;

      2.正文:当事人概况.病原情况;

      3.住院地点、时间、开支状况等;

      4.提出要求;

      5.落款(供参考)。

      保险理赔申请书范文:

      1)如果出险人未满十八岁(未成年人),那么申请人必须填其监护人;(提供其监护人四大银行存折复印件);

      2)如果出险人年满十八岁(即成年人),那么申请人必须填本人;(提供本人四大银行存折复印件);

      第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。(如:某年某月某日,在某地,因摔倒)

      第三项填保险单资料

      第四项用文字说明出险经过及结果。(如:某年某月某日,在某地,因骑单车转弯时碰到路基摔倒,导至右手骨折,到某医院治疗。现已痊愈。)

      第五项申请人签名

      ------------

      XX保险公司 :

      我叫XXX,年龄X岁,所在学校XXXX 。2011年X月 X日 X时,在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗,现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元,因我办理贵司保险 ,(保险单号XXXX,保险名XXXX ,)特提出理赔申请,望予以接纳办理 。

      此致

      敬礼

      申请人 XXX

      XX年XX月XX日

      保险理赔问题比较麻烦,希望大家在申请之前对合同能够认真阅读一遍以确定无误,以上是为大家总结的关于最新医疗保险理赔申请书怎么写相关资料,希望对您有所帮助。

     
医疗责任保险理赔相关视频 更多>>
  • 证明医疗过错的证据有什么
    2019-04-21 医疗事故 播放:184
医疗责任保险理赔相关语音问答 更多>>
医疗责任保险理赔相关专题
医疗责任保险理赔相关问答专辑

15

15年的中国在线法律服务品牌

中国放心的互联网法律服务平台

82

覆盖82个法律专业领域

站内法律专业领域覆盖面广

1,000,000

每天为全国近100万互联网用户

提供各种类型法律知识查询服务

我是公众

有法律问题?直接发布咨询
(不限时间,律师在线,有问必答)

我是律师

400-678-1488
(服务时间:周一至周日 8:00-21:00)

关于法律快车

法律快车版权所有 2005- 粤ICP备10231287号-5 粤公网安备 44010602002222号 增值电信业务经营许可证(ICP证)粤B2-20100586