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正规的中医病历书写范文

正规的中医病历书写范文

发布时间 :2018-06-08 00:00浏览量 : 2828
中医病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案,是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。病历书写应当客观,真实,准确,及时,完整。
  •   病历书写范文

      ●住院志

      患者×××,女性,60岁,已婚,汉族,农民,现住河北省××县××村。主因×××于2000-5-10,9:00入院。

      患者缘于……

      1、呼吸系统:发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰(色、量)等;

      2、消化系统:反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐(性质、色、量)、腹痛、腹泻、里急后重等;

      3、心血管系统:头痛、头晕、胸闷、胸痛(发作持续时间)、喘憋、心悸、气短、大汗等;

      4、神经系统:言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。

      ……曾于当地诊所诊断为“×××”,给予××等药物治疗(具体药量不详),无明显好转,为进一步诊治而来我院。

      自发病以来,一般情况可,精神、食欲、睡眠、大小便

      即往患者  ,否认肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤及药物过敏史。

      生于原籍,久居本地,未到过疫区及牧区,无烟酒嗜好,月经14(3-5/28)55,孕3产3,子女健康,家族中无传染病及遗传性疾病记载,无同类疾病记载。

      体格检查

      发育正常,营养中等,(自动、端坐、强迫、平卧)体位,神志(清楚、不清),查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节,周身浅表淋巴结未触及肿大,头­五官无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无(充血、苍白),两侧瞳孔等大正圆,对光反射(灵敏、迟钝、消失),耳鼻未见异常,口唇无发绀,咽无充血,两侧扁桃体不大,颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,两侧呼吸动度一致,语颤无增强及减弱,双肺叩清音,肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间,双肺呼吸音(清或粗),(可或未)闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,未触及震颤,心界不大,心率80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,叩鼓音,肝区无扣击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在,肛门、外生殖器未见异常,脊柱、四肢无畸形,双肾无扣击痛,关节无红肿,肌张力正常,活动自如,双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在,双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。[医学教 育网 搜集整理]

      初步诊断:

      ×××

      医师签名

      2000-5-10

      ●病程记录

      2000-5-10,9:00

      患者×××,女性,60岁,主因×××于2000-5-10,9:00收入院。根据1。患者为老年女性2。既往……3。患者缘于……4。查体……5。血常规、X线、CT提示……,初步诊断……给于……治疗,进一步完善各项辅助检查。

      ●出院记录单

      入院时情况:包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。

      住院诊治经过:根据患者症状、体征、辅助检查结果,初步诊断为……给予……治疗,第×天(病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等)

      出院时情况:自觉症状、体征、一般情况好转,食欲转佳,体温、肺、心、腹,辅助检查结果

      ●会诊意见

      敬阅病史如上,既往及现病史

      查体情况……余同前[医学教 育网 搜集整理]

      诊断:

      建议:1。注意休息,防止劳累;2。注意饮食3。口服药物4。病情变化,及时随诊。

      ●出院病历排列顺序

      1。病历首页2。出院记录3。住院志4。病程记录5。会诊记录6。放射报告单7心电图单8。胃镜、超声波单9甲种化验单、乙种化验单10。治疗记录(长期医嘱、临时医嘱)11。体温单

      ●门诊病历要求

      1、时间

      2、主诉[空2格]

      3、现病史[空2格]

      4、既往史及个人史(简要)[空2格]

      5、 T P R BP(必要时)[空2格]

      6、体格检查及辅助检查(扼要)[空2格]

      7、初步诊断(右侧)

      8、处理(左侧)[空2格]

      9签名(右侧)

      病历书写的七大要点

      1、精辟和正确地表达主诉

      主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前,发病时限在后,通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年,就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致,第一诊断要与主诉相符合。特殊病人可用诊断式体检做主诉,如食管癌病人6个月后来院化疗而住院,可以写成食管癌术后6个月,第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。

      2、现病史

      现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。过去史不能遗漏,重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求书写好,重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等,颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查情况,重点是肠鸣音和移动性浊音,腹壁是否有压痛和反跳痛,是否有触及肿块。病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择,反对大检查,也反对无检查,总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

      3、病程记录

      病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录,重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写,病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与,不能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样,对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改,如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各种辅助检查结果在当天病志中要有记录,腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录,外科病人要体现手术的指征和手术时间,争取时间就是生命。术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重视会诊医生的意见,会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书,如写手术记录和会诊单等。

      4、诊断

      诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行,要重视第一诊断和重要并发症的书写。各种症状不能写成第一诊断,如肾绞痛、急性尿潴留,第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。

      5、医嘱

      医嘱要有针对性,如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱要与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。

      6、关键的变化和措施要交代清楚

      大型抢救要有专门记录,病人死亡时要有心电图记录。要认真确实观察病情变化,抢救要及时,抢救时间要准确到几点几分。抢救措施要得力,记录要体现科室的力量和人员参与,使病人及家属满意。

      7、其它

      (1)入院后的各种告之书要按时、准确、完全。这是防止各种医疗纠纷的重要一环。

      (2)死亡讨论记录要认真讨论和书写。对这点不能走过场,只有这样才能吸取经验教训,求得不断提高,特别是对死因要认真分析,科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成,并有科主任审查和签字。

      (3)出院医嘱要具体,不能笼统写,如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言,应该有药物的名称、数量、用法、时间,出院后什么时间来院化疗或伤口拆线等。如果没写就有可能会产生医患纠纷。

      (4)任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录,即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。

      (5)病历首页要严格按卫生部的要求书写,项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素,医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致,转归要真实。

      (6)各种签名不能别人代写,要医生本人签字。

      (7)各种修改要按卫计委要求修改,不能采用擦、挖等手段。

     
  • 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

    门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

    门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

    门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

    初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。

    复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

    急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

    门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

    抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。

     
  •   病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历,属于书证的一种。病历资料不仅可以证明医患关系的存在,也是全部诊疗过程的证明,是判断医院是否应对患者的身体或健康受到伤害承担责任的重要甚至是惟一的证据材料,在医疗纠纷的解决中作用至关重要。


      从内容上说,病历资料分两大类:客观病历资料和主观病历资料。客观病历资料是客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料,主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。主观病历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析、讨论的主观意见的资料,主要包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。


      从保管形式上说,病历资料也分为两类。第一是患者自行保管的病历资料。没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,患者就诊的门(急)诊病历等由患者自行保管,患者有责任妥善保存,使其保持原貌及完整性,不得在病历上涂改、添加等。如果患者丢失自行保管的病历资料,可能会因为无法证明医院诊疗存在过错而面临败诉。笔者曾代理过这样一起纠纷:田某和北京某医院发生了医疗纠纷,但因为田某丢失了由其自行保管的门诊病历,使得其与医院之间是否存在医患关系无法确定,更无从认定医院的诊疗行为与田某目前的损害后果之间是否存在因果关系等,法院因田某举证不能而判决驳回其诉讼请求。


      第二是医院保管的病历资料。在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;住院病历由医疗机构负责保管。医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。发生医疗纠纷后,医院负有提供由其保管的病历原件的义务。在医疗纠纷诉讼中,如果因医院对病历保管不力,导致无法提供病历原件以证明医院诊疗无过错的,医院要承担对其不利的后果。北京大红门医院就曾在一起医疗纠纷诉讼中,因为丢失患者病历而导致举证不能,被判赔偿患者近十万元。

     
  •       病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历,属于书证的一种。病历资料不仅可以证明医患关系的存在,也是全部诊疗过程的证明,是判断医院是否应对患者的身体或健康受到伤害承担责任的重要的证据材料,在医疗纠纷的解决中作用至关重要。

          从内容上说,病历资料分两大类:客观病历资料和主观病历资料。客观病历资料是客观记载患者病情、检 查、治疗等情况的资料,主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。主观病历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析、讨论的主观意见的资料,主要包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

          从保管形式上说,病历资料也分为两类。
         第一类是患者自行保管的病历资料。没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,患者就诊的门(急)诊病历等由患者自行保管,患者有责任妥善保存,使其保持原貌及完整性,不得在病历上涂改、添加等。如果患者丢失自行保管的病历资料,可能会因为无法证明医院诊疗存在过错而面临败诉。笔者曾代理过这样一起纠纷:田某和北京某医院发生了医疗纠纷,但因为田某丢失了由其自行保管的门诊病历,使得其与医院之间是否存在医患关系无法确定,更无从认定医院的诊疗行为与田某目前的损害后果之间是否存在因果关系等,法院因田某举证不能而判决驳回其诉讼请求。

    第二类是医院保管的病历资料。在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;住院病历由医疗机构负责保管。医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。发生医疗纠纷后,医院负有提供由其保管的病历原件的义务。在医疗纠纷诉讼中,如果因医院对病历保管不力,导致无法提供病历原件以证明医院诊疗无过错的,医院要承担对其不利的后果。北京大红门医院就曾在一起医疗纠纷诉讼中,因为丢失患者病历而导致举证不能,被判赔偿患者近十万元。
     
  •   病历是医疗过程中形成的医疗文书,是记录对患者进行诊断、治疗等一系列医疗活动的文件。病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断,也是医学教学、科研及预防保健的重要资料。同时,也是处理医疗纠纷的重要依据。笔者从事医疗管理多年,遇到和参与多起医疗纠纷和医疗投诉的协调解决工作。在这些过程中,笔者体会到,这些医疗纠纷和投诉从医学角度来看,在一定程度上属于疾病的正常转归或是手术的并发症,也就是说,是疾病发展的必然结果。但往往由于我们临床医生的法律意识比较淡漠,具体表现在最能作为法律依据的医疗文书书写不全面、不及时,从而造成在为自己辩护过程中的被动。在此谈谈有关医疗文书中应注意的法律问题,以便提高医生书写医疗文书的法律意识。

      处理医疗侵权案件时,法庭上注重的是文字依据,也就是说,只有文字资料才具有法律效应,其他任何口头承诺都是无效的[1]。这就要求医生必须按照《医疗机构病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗护理操作常规》来完成各种医疗文书的书写工作。
      新入院的患者,应在8小时内完成首次病程记录。急诊、危重患者应及时完成首次病程记录。在工作中,临床医生特别是手术医生常常因为手术时间长、下夜班,而不能及时检查新入院的平诊病人。此时,值班医生应及时问诊病人,下达治疗医嘱。若是急诊病人住院,首次病程记录更应及时完成,而且应该写明病史采集时间、首次病程记录时间。这不仅是一个责任心的问题,更是一个法律问题。如果某个重要病史没有被及时记录;一个重要体征没有写在病历中;书写病历时间有误等,都会为今后出现的医疗纠纷留下被投诉的依据。
      在病历中,要如实反映病情的症状和体征,结合辅助检查,做出诊断,提出治疗原则。
      对于疑难病例或一时无法诊断清楚的疾病,要做好临床分析。提出的治疗原则,应同病人的症状、体征和诊断相吻合[2]。
      及时完成病程记录,包括病情变化、检查所见、病情分析、鉴别诊断、治疗过程和效果、进一步治疗计划、上级医师查房和对病情的分析及治疗意见。病程记录一般病人2~3天一次,慢性病5~7天一次,每月写阶段小结。危重病人、大手术后病人的病情应根据病情变化随时记录,每日至少一次,记录时间应当具体到分钟。这些都是《医疗机构病历书写规范》、《诊疗操作常规》中明确规定的。但在临床工作中,一些医生往往忽略了这点,对病人的病情变化和相应的治疗、抢救措施都没有及时记录在病历上。
      在《病历书写基本规范》中规定:给病人进行特殊检查、特殊治疗时,经治医生应向病人或家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由病人或家属签署同意意见书。一经病人或病人委托人签字的文书就有了法律效应,相当于医生(由于医生在工作期间是在实施职务行为,故是代表医院)和病人之间签订合同关系,因此不得擅自修改。如需增加内容,必须向患方说明,由患方再次履行签字[3]。这里特别要强调的是手术病人的手术问题,如在手术中发现新的问题或根据手术情况需施行与手术前不同的手术方式,需征求病人委托人的意见,及时履行签字手续。
      有关病历资料的复印或复制。原则上在病人每一次医疗活动终结后,由申请人提出申请,提供与病人关系的法定证明(委托书)材料,限定只能复印或复制病历资料一次。复印或复制的资料内容按照国家有关规定或范围予以提供。因特殊情况,在病人医疗活动尚未终结前,需要复印或复制病历资料的,按照规定程序,经医院医疗服务质量监控部门的批准,并通知病人所在科室指定专门人员负责携带病历资料到指定地点复印或复制。

     
  • (1)病历的书写。根据不同的工作流程和反应时间,病历书写规范分为住院病历、门诊病历、急诊病历和病历质量评价四部分。门诊病历应及时书写,在患者每一次就诊的同时既可以书写完成。急诊病历应在接诊同时或处置完成及时书写。住院病历中入院记录或住院病历应在患者入院后24小时内完成,首次病程记录和术后首次病程记录要及时记录。在抢救急危患者时,医师的首要职责是全力抢救患者的生命,必须争分夺秒,全力以赴的实施各种抢救措施,医师不可能也没有时间书写相关记录,因此可以根据规定,因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。
    (2)病历的管理。其住院病历由所在病区负责集中、同一保管。除设计涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

      参考法条:《医疗机构病历管理条例》第三条、第四条、第五条、第六条、第十条《医疗事故处理条例》第八条

     
  • (一)住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。?
    (二)对新入院患者必须写一份住院病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等,医师签全名。?
    (三)住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成,最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录,待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者,术前应写详细的病程记录,术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时,住院病历完成时间可由科主任酌情规定。?
    (四)实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查,应在住院医师指导下进行。?
    (五)住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅,做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后,修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。 
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