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2018医院病历管理规定

2018医院病历管理规定

发布时间 :2018-06-27 19:09浏览量 : 16659
病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证,具有重要的医疗、科研价值,也是法律意义上的医疗行为证据。2013年11月20日,国家卫生计生委、国家中医药管理局印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》,该《规定》分总则、病历的建立、病历的保管、病历的借阅与复制、病历的封存与启封、病历的保存、附则7章32条,自2014年1月1日起施行。
  • 第一条 为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规,制定本规定。
      第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
      第三条 医疗机构应当建立病历管理制度,设置专门部门或者配备专(兼)职人员,具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
      第四条 在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责保管。
    住院病历由医疗机构负责保管。
      第五条 医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
      第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
    因科研、教学需要查阅病历的,需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。
      第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。
    门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。
      第八条 在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历,应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室;患者同时在多科室就诊的,应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
    在患者每次诊疗活动结束后24小时内,其门(急)诊病历应当收回。
      第九条 医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。
      第十条 在患者住院期间,其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
    病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
    住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。
      第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
      第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:
      (一)患者本人或其代理人;
      (二)死亡患者近亲属或其代理人;
      (三)保险机构。
      第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料:
      (一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;
      (二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;
      (三)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;
      (四)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;
      (五)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
      第十四条 公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
      第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
      第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
      第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后,由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区,将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点,并在申请人在场的情况下复印或者复制。
    复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,医疗机构应当加盖证明印记。
      第十八条 医疗机构复印或者复制病历资料,可以按照规定收取工本费。
      第十九条 发生医疗事故争议时,医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
    封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员保管。
    封存的病历可以是复印件。
      第二十条 门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
      第二十一条 病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。
      第二十二条 本规定由卫生部负责解释。
      第二十三条 本规定自2002年9月1日起施行。 
  •       病历是推定医疗过错及医疗事故判断的重要书证,病历质量十分重要,病历质量管理应树立依法书写、依法管理的观念。病历书写必须客观、真实、准确;病历的书写者必须符合医疗行政部门的有关规定;病历的书写必须在规定的时间内完成;病历书写的内容必须符合法律法规的规定;重视患者的知情权和知情同意书的签署。

          近年来,随着我国法制建设的健全,人们的自我保护法律意识日渐增强,人民群众对健康的重视和对医疗效果的期望提高,医疗纠纷日益增多。2002年4月11日开始实施的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》:因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。病历是医务人员在诊治活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,将成为法院推定医疗过错及医疗事故判定的重要书证。《医疗事故处理条例》中规定患者可以复印、复制部分病历资料。病历的透明度增加。病历的法律和凭证作用越来越受到重视,病历质量已提到十分重要的位置。2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》中的有关条款及卫生部颁发的《病历书写管理规范(试行)和医疗机构病历管理规定》是与病历有关的法律法规。笔者认为在病历书写质量管理中应树立依法书写、依法管理的观念。要避免因病历书写缺陷引发的医疗纠纷,应注重抓好以下几方面;

    1、 病历书写必须客观、真实、准确

    2002年9月1日开始实行的《病历书写基本规定(试行)》以及《病历管理规定》规定:病历应当客观、真实、准确。《医疗事故处理条例》中第九条明确规定:严禁涂改、伪造病历资料。病历真实性的认定是病历资料能否作为举证重要书证的最重要方面。在病历资料形成的过程中个别医务人员由于不详细询问病史或病人未能及时提供有关资料,又想保持病历的完整性,有时伪造病人的部分资料,如家庭地址、身份证号、既往病史等;或写错时用刀刮或粘贴、涂改等方法改错。这样的病历由于个别资料的不真实而被认定整份病历不真实,将不能起到举证的作用。因此,我们应反复向医务人员灌输病历资料真实的重要性,对一些资料了解不清,宁愿空缺而不能伪造。病案管理人员也不要为了追求病案资料形式上的完整而要求医护人员在病人出院后补填有关资料。

    在病历书写过程中我们要强调资料的准确性。有的医师由于粗心写错病变部位、病变大小,时间记录有逻辑性错误,或同一内容记录前后矛盾。比如病变在右侧写成左侧,入院记录或执行医嘱时间在入院前,护士记录抢救时间、死亡时间、出血量等与医师记录的不一致等。这样的病历一旦被患者或家属复印,很可能引致医疗纠纷。

    2、 病历的书写者,必须符合医疗行政部门的有关规定

    卫生部的《病历书写基本规范(试行)》规定:实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其实际情况认定后可以书写病历。这意味着实习生、试用期医务人员及未经认定的进修医务人员所书写的病历资料必须经过本院有执业资格的医师审核签名才具备法律效力的。多数医院特别是大医院的病历大部分是由实习、进修生和试用期医务人员书写,作为有执业资格的上级医生有责任及时审核、修改、签名。如上级医师因各种原因忘记签名,一旦该病历作为举证书证时,是不具备法律效力的。

    3、 病历的书写必须在规定的时间内完成

    《病历书写基本规范(试行)》规定了有关的病历资料必须在一定的时间内完成,如入院志在24小时内完成,首次病情记录在8小时内完成,主治医生查房在48小时内完成,手术记录在24小时内完成,抢救记录在6小时内补记,出院记录在24小时内完成等,日常病情记录的次数也视病情的轻重不同而有不同的要求。医务人员应严格按照规范要求在规定时间内完成有关病历资料的书写。因为事后补记,很难保证病历资料的准确性。如果一旦发生医疗纠纷,病历被封存,该完成的记录未完成,该项内容空缺,医疗机构就不能为已实施的医疗活动作证,更不能证明自己在医疗活动中没用过错,医疗机构在医疗纠纷中将处于十分不利的位置或要承担过错责任。

    4、 病历书写的内容必须符合法律法规的要求

    《病历书写基本规范(试行)》对各种病历资料如住院志、病程记录、手术记录、上级医生查房记录、抢救记录、死亡记录、出院记录等的内容、格式作了明确规定,医务人员必须严格按照规要求去书写。特别需要指出的是出院记录,…

    的医生不太重视这一份记录,特别是出院时患者仍存的症状、体征和重要实验室检查结果及出院时的医嘱记录等过于简单,由于该份记录是一式两份,一份是交患者带出院的,患者有可能由于这份记录不清而引致纠纷。


    5、 重视患者的知情权和知情同意书的签署

    《医疗事故处理条例》中的第十一条规定:在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告知患者及时解答其咨询。《医疗机构管理条例》和《病历书写基本规范》中规定:特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署同意书。作为医务人员,应改变以往向患者家人或单位领导告知病情和患者的诊治方案由医生及家属来决定的习惯,应将患者的病情、预后、诊治方案、诊治目的、诊治中可能出现的危险性和处理方案告知患者,如患者病情危重需要实施保护性医疗时先告知其家属,由家属根据患者的心理承受能力决定是否告知患者,并详细记录在病历上,并要求患者家属签名。医疗机构应制定有关知情告知的规定及知情同意书的内容和格式,凡该告知的、该签名的都要按规定执行。特别是要指出的是更改手术方式、患者拒绝检查治疗、患者请假外出、患者自动要求出院等更应签署同意书。如患者具有行为能力,而委托家属签名的应先由患者和家属签署授权委托书,再由委托人签署知情同意书。如果实施的治疗影响到病人日后生活质量的,如截肢、全宫切除、卵巢切除、乳房切除等,应由患者及配偶或直系亲属双方签名。知情告知书的签署,当一旦发生医疗纠纷时,将作为法院判决的重要依据。知情同意书中告知患者诊疗过程可能出现的并发症一定要详细、具体,最好在最后一条写上“其它不可预料的并发症”,避免因书写不详细而病人术后出现的并发症恰好不在告知之列而引发医疗纠纷。


     
  •   卫生部首次对医院的病历管理做了明确规定:病历属于个人隐私、应由专人看管、患者可以申请复印、保存时间为15年。

      《规定》中明确要求医院应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。另外,患者及其近亲属、代理人都有权申请复印病历资料。发生医疗事故争议时,院方应当在患者或者其代理人在场的情况下封存病历,由院方保管,病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

     
  •   对于门诊病历的保存时间,一要根据《医疗机构病历管理规定》第20条规定:门(急)诊病历案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。二要考虑病历资料利用价值的不同和民法规定权利的最长保护期限为20年的要求。医院过早地销毁病历资料,很可能会伤害患者而且也不利于自己。因此,对医院门(急)诊病历管理,其最低保存期限最好延长到20年。

      而对于住院病历的保存时间,我国《医疗机构管理条例实施细则》第53条只作了下限规定:住院病历不得少于30年。这一规定由于有“保存期不得少于”的文字而有很强的灵活性和适应性。医院可根据病历自身情况和价值的不同,把住院病历实行分级分类管理。通常可分为永久和长期两类三级病案,一级病案是稀罕、贵重的病历资料,主要指国家、省级党政领导人和社会名流的病历,医疗机构重大医疗事故病历,以及有影响的复杂、疑难和罕见病历等病案,应当永久(50年以上)保存。二级病案是患者死亡病案、近20年内的病案和新上架的病案,应当长期(30—50年)保存,并将到期的病案及时销毁。三级病案是超过20年的病案和如顺产等无纠纷无价值的病案,可以打包打捆堆放,必要时随时销毁。

     
  •  所谓“复印”

     就是您可以将部分病历资料直接复印出来,需要说明的是复印的病历资料除了书面材料外,也包括:胶片、影像资料等

     所谓“封存”

     就是将病历资料以档案袋装好

     贴上封条、骑缝签字、写上日期

     这样即使病历放在医院也不能被单方开拆修改

     封存、复印病历资料首先到医务处(科)提出,要带好自己的身份证户口原件复印件,证明自己的身份及与患者的直系亲属关系,不是直系亲属的写好授权委托。

     封存、复印病历资料是患者或家属的基本权利

     根据《医疗机构病历管理规定》第十五条您可以复印:

     门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录

     第十九条您可以封存:

     死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等

     封存病历原件、复印件均可,只要可以对照。


     
  •   《医疗事故处理条例》规定,患者有权复印客观性病历资料,包括入院记录、手术记录、化验单等。但对诸如病程记录、会诊单、疑难病例讨论、上级医生查房记录等主观性病历资料,在未打官司之前,患者是不能复印的。这就需要注意保存,我们认为通过医患双方的协商可以共同复印主观性病历资料,并按照有关规定封存,但封存后的资料由医疗机构保存,所以患方最好要求医院出具封存凭证,以防止封存后院方私自拆开或修改有关内容事项。

      ●典型个案 2004年10月,田某在工作中不小心从高处摔落,事发后到某胸科医院进行检查。但由于该院医生的疏忽,没有诊断出田某第12节胸椎骨折的实际病情。后到另一医院诊断出田某为“胸椎12压缩性骨折,胸腰段后突,骨质增生”。< BR> 田某认为,由于某胸科医院的漏诊、误诊,导致其不能及时有效地治疗胸椎骨折,造成终身残疾,故向法院起诉。某胸科医院则辩称,田某在投诉以及诉讼期间,一直未能提供在该院就诊的病历手册,不能证明该院对其作出错误或不全面的诊断及治疗,医院医疗行为与田某的损害后果之间无因果关系。最后,法院采纳院方的意见,裁定驳回其诉讼请求。

      ●律师点评 在医疗纠纷中,病历资料是最重要的第一手证据材料。病历资料是对患者的疾病发生、发展情况和医务人员对患者的疾病诊断、检查和治疗情况的客观记录,同时也是一种重要的书证。本案中,导致田某败诉的原因就是无法提供病历。

      病历资料可分为两部分:即客观性病历资料和主观性病历资料。客观性病历资料是指客观记载患者病情及检查、治疗结果等情况的资料,包括门诊病历、住院志等病历资料;主观性病历资料是指记录医务人员对患者病情、治疗进行分析、讨论的主观意见的资料,它反映了医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识及其实施医疗行为的主观动机。

      《医疗机构病历管理规定》第2条:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

      《医疗事故处理条例》第10条:患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的,医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时,应当有患者在场。


     
  • 1、为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条理》等法规,制定本规定。

    2、病历是指医疗人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的综合,包括门(急)诊病历和住院病历。
    3、 机构应当建立病历管理制度,设置专门部门或者配备专(兼)职人员,具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
    4、医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
    5、 对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的,需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。
    6、 患者住院期间,其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
      病区应当在收到住院患者的化验单(检查报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
    住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。
    7、  住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人 员负责携带与保管。
    8、  医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请。
    (一) 患者本人或其代理人;
    (二) 死亡患者近亲属或其代理人;
    (三) 保险机构。
    9、  医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料:
    (一) 申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;
    (二) 申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。
    (三) 申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;
    (四) 申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近轻属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;
    (五) 申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或其法定代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
    10、  公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
    11、  医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理报告、出院记录。
    12、  医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限内完成病历后予以提供。
    13、  医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后,由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区,将需要复印或者复制的病历在规定时间内送至指定地点,并在申请人在场的情况下复印或者复制。
      复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,医疗机构应当加盖证明印记。
    14、  复印或者复制的病历资料,可以按照规定收取工本费。
    15、  发生医疗事故争议时,医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或其代理人在场的情况下封存所有死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
     封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员保管封存的病历可以是复印件。
    16、 病案的查阅、复印或者复制应按照本规定执行。
    17、 本规定由卫生部负责解释。
    18、 本规定自2002年9月1日起施行。

     
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