柳位禄

医方承担赔偿责任案例（一）2014年7月24日，原告李某因“尿频尿急尿痛伴双侧腰痛1周”到被告某医院住院治疗,收入该院肾脏内科，入院诊断为:1、急性肾盂肾炎;2、II型糖尿病;3、高血压病。入院后完善相关检查，给予抗感染、护肾、补钾、控制血糖等治疗。2014年9月3日，经被告方肛肠科会诊后考虑原告李某直肠粘膜内脱垂，混合痔，建议手术处理，转入肛肠科治疗，经肛镜和指检，并完善了其他相关检查，被告方拟对原告李某行直肠粘膜环切术、混合痔外剥内扎术。2014年9月5日，原告李某在被告方出具的《手术知情同意书》上签名，该知情同意书载明:拟行的直肠粘膜环切术、混合痔外剥内扎术并发症为出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成。2014年9月9日，被告方对原告李某在全麻下行直肠粘膜环切术、混合痔外剥内扎术，麻醉满意，手术顺利，术后予以止血、抗感染等治疗。2014年10月2日，原告李某诉腹胀、腹痛，自觉肠梗阻，经会诊，院外排粪造影提示:1、乙状结肠冗长;2、盆底疝。被告方考虑诊断:1、盆底出口功能障碍;2、痔疮术后，处理意见:1、丹栀逍遥散加减;2、局部中药坐浴;3、中药保留灌肠，遵会诊医嘱执行。原告李某要求出院，被告方同意安排出院。2014年10月29日，原告李某出院，出院诊断为:1、直肠粘膜脱垂;2、混合痔;3、便秘;4、盆地出口功能障碍;5、急性肾盂肾炎;6、II型糖尿病;7、高血压病;8、低钾血症;9、高脂血症;10、双眼白内障;11、糖尿病视网膜病变，出院医嘱:1、饮食清淡，忌辛辣、酒，保持大便通畅，避免剧烈运动，休息2周;2、继续中药坐浴、每日肛门换药，痊愈后半月复诊;3、门诊随访。原告李某花费医疗费xxx元。2015年10月14日，原告李某到南京军区某医院门诊治疗，建议保守治疗。2015年12月8日，原告李某到成都市第三人民医院门诊治疗。原告李某还多次到其他医疗机构进行门诊治疗。被告某医院辩称，一、被告对原告的诊疗行为符合诊疗规范，没有过错，不应承担赔偿责任。1、被告对原告实施手术治疗方案正确，手术方式得当，手术期管理符合诊疗常规;2、被告对原告实施的诊疗行为不会造成原告肛门狭窄的损害后果。二、针对原告所说关于司法鉴定的事情，鉴定过程中法院对本案的鉴定材料组织质证，原、被告双方认可被告所提供的病历作为鉴定材料，才组织双方选择鉴定机构，原告现在不认可病历，认为医院提供的病历造假，是对司法程序的无视，被告认为不应得到法院的支持。三、根据侵权责任法，原告应当举证证明被告的医疗行为有过错，有因果关系，举证不能应承担不利的法律后果。四、原告应明确诉讼请求的金额。2016年12月5日，四川新星司法鉴定所对原告李某的伤残等级、后续治疗费、护理期限、营养费进行鉴定后出具鉴定意见:1、被鉴定人李某的伤残等级按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定为八级伤残;2、被鉴定人目前所需续医费及康复治疗费xxx元;3、被鉴定人目前的护理时限酌定24个月(按每天一人护理及有关规定标准计算),后期仍然需要护理支持的，可再行鉴定;4、营养时限酌定120日(建议营养费xxx元)。2016年12月19日，四川新星司法鉴定所对原告李某的伤残等级进行鉴定后出具鉴定意见:被鉴定人李某直肠粘膜环切术、混合痔外剥内扎术后遗留大便失禁，排便障碍，直肠粘膜脱垂，器官部分缺损形态异常，目前存在轻度功能障碍，现被鉴定人日常生活需人护理，并需专人陪护完成，其日常生活能力、社会交往能力部分受限，目前其致残程度根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》评定为九级伤残。原告李某支出鉴定费xxx元。另查明，原告李某系城镇居民，已办理退休手续。原告李某认可被告某医院已经赔付xxx元。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，但患者应当对医疗机构及医务人员在诊疗活动中存在过错、以及诊疗行为与患者所受到的损害之间具有因果关系承担举证责任。同时，患者有损害，医疗机构存在隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料、伪造、篡改或者销毁病历资料行为的，推定医疗机构有过错。本案中，原告李某主张被告某医院存在医疗过错，申请进行医疗过错鉴定，本院先后委托多家鉴定机构进行鉴定，但鉴定机构均不能完成鉴定事项，后原告李某主张被告某医院存在隐匿病历资料行为，应推定其存在过错，故本案争议焦点为被告是否存在隐匿病历资料的行为。现分析认定如下。对于原、被告争议的被告某医院未能完整提交病历资料属于隐匿病历资料还是属于病历瑕疵问题，本院经审查认为，被告某医院未能提交部分病历资料，不属于形式瑕疵，虽然病程记录上对会诊情况及肛镜检查有记载，但缺少会诊记录以及肛镜检查报告支撑，会影响病程记录的真实性。本院诉讼过程中委托多家鉴定机构进行医疗过错鉴定，但鉴定机构均未能完成鉴定，且四川某司法鉴定所以“鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法”“鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力”不予受理，病历资料的不真实、不完整、不充分成为该机构不能进行医疗过错鉴定的原因之一，即被告某医院未能完整提交病历资料已经影响了医疗过错鉴定的进行，导致医疗过错责任无法通过司法鉴定进行认定，根据《最高人民法院关于审理医疗纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条第二款的规定，应推定被告某医院存在过错。原告李某以此为由主张被告某医院承担全部赔偿责任的诉讼请求，本院予以支持。

作者：柳位禄律师原告诉称，2014年12月，原告因牙齿不适到被告处就医，该所医务人员宋某在未告知原告并未经原告同意的情况下，将原告左下22-26五颗健康牙齿的牙龈以上部分打断移除。宋某的该行为使原告多颗牙齿损坏。经多家医院检查，原告的左下22-26颗牙齿不能发挥正常生理功能，需要庞大的医疗费重新治疗。在XX区医患纠纷人民调解委员会调解时，被告拒不提供原告治疗期间的病历资料，导致无法调解。为此，原告向人民法院提起诉讼。【判决结果】【案件评析】

【审理过程】该案患方起诉后，医方某某医院辩称，对四川某法医鉴定中心所作过错参与度鉴定结论无异议，认可按照40%责任比例赔偿患方合理损失。对患方所诉死亡赔偿金、丧葬费无异议，但患方所诉医疗费应当扣除社保已报销部分，所诉交通费、误工费、精神抚慰金均过高，请求法院合理认定。【简要评述】本人在接受代理之后，仔细分析案情，着重分析新生儿出生前后的基本生命体征，分析产前产后的各种因素，结合新生儿肺炎的病因、病理、临床表现、诊断及处置措施，对医方的诊疗行为进行评判，找出医方在处置过程中存在的过错，并分析医方过错与新生儿死亡是否存在的因果关系。积极参与了法庭审理、鉴定听证等诉讼程序工作，在法庭和鉴定会上积极阐述患方观点，引导法官和鉴定人从我方提供的问题进行考虑。通过本代理人及当事人的共同努力，最终使得鉴定机构从医学专业角度认可了我方主要观点，也给人民法院判决提供了专业意见。

民法典中医疗损害侵权的新变化北京市惠诚（成都）律师事务所柳位禄律师全国人民盼望已久的《中华人民共和国民法典》终于于2020年5月28日由中华人民共和国第十三届全国人民代表大会第三次会议审议通过,并将于2021年1月1日正式施行，这标志着我国正式迈入民法典时代。民法典第七编《侵权责任》第六章《医疗损害责任》对医疗损害侵权责任进行了专门规定，那么与现行《侵权责任法》中的相关条文相比，有哪些新的变化呢？1.书面知情同意书不再是医务人员履行告知义务的硬性要件。《民法典》第一千二百一十九条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其明确同意;不能或者不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。”《侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”由上述条文可知，虽然《民法典》第一千二百一十九条和《侵权责任法》第五十五条都规定了医务人员在诊疗过程中有向患者说明病情、医疗措施的说明义务以及告知患者手术、特殊检查、特殊治疗相关信息的告知义务，但是《民法典》删除了《侵权责任法》要求医务人员履行上述义务时必须签订书面知情同意书的规定，改成“取得明确同意”。换言之，无论医务人员采取书面告知还是口头告知，或者邮件告知或者其他方式告知，只要医务人员能够证明其在实施医疗行为之前已经取得患者或者患者亲属“明确同意”，即为已经履行了说明义务和告知义务。这一规定，明显拓宽了医务人员履行告知义务的方式，减轻了医务人员拘泥于医疗文书的负担。2.增加和明确了适用推定过错的情形。《民法典》第一千二百二十二条规定“患者在诊疗活动中受到损害,有下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”由上述条文可知，《民法典》增加了“遗失病历资料”作为推定医疗机构有过错的适用情形之一，并且将《侵权责任法》“销毁病历资料”的情形，区分为合法销毁和非法销毁。这一规定增加了适用过错推定的情形，明显增加了对医疗机构保管病历资料的约束强度，也给医疗机构合法销毁病历提供了法律依据。《医疗机构病历管理规定》对病历的保存进行了明确规定。第二十九条对病历的保存期限进行了规定，即“门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年”，而第三十条对医疗机构变更情形下病历的保管进行了规定。由前述规定可知，门诊病历的保存期限是15年，住院病历的保存期限是30年，如果病历保存未满保存期的，即使医疗机构发生名称变更、机构撤销等情形都不能销毁病历。也就是说，医疗机构合法销毁病历的情形只能是在门诊病历保存超出15年、住院病历保存超出30年时，因病案管理需要而对超期保存的病历进行有序清理。如果医疗机构在门诊病历15年保存期限内、住院病历30年保存期限内遗失病历或者销毁病历的，就可以认定为遗失病历和违法销毁病历的情形，在医疗侵权中可以适用过错推定原则推定医疗机构有过错。3.扩大了医疗消毒物品的保护范围，增加了承担赔偿责任的主体。《民法典》第一千二百二十三条规定“因药品、消毒产品、医疗器械的缺陷,或者输入不合格的血液造成患者损害的,患者可以向药品上市许可持有人、生产者、血液提供机构请求赔偿,也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的,医疗机构赔偿后,有权向负有责任的药品上市许可持有人、生产者、血液提供机构追偿”。与《侵权责任法》第五十九条相比较，该条文将“消毒产品”替代了《侵权责任法》中的“消毒药剂”。在临床上消毒是指用物理、化学或生物的方法清除或杀灭环境中和媒介物上除芽胞以外的所有病原微生物的过程。消毒物品不仅包括化学性质的消毒药剂，而且包括了利用物理性质消毒的消毒产品，如紫外线灯、负离子空气消毒剂、压力蒸汽灭菌器等，还包括用于消毒的生物制品如天然植物提取物、生物酶类、微生物制品等。因此“消毒药剂”到“消毒产品”的改变，是根据临床实际对消毒物品的大范围约束，扩大了对消毒物品造成患者损害的保护范围，有利于患者依法维权。此外，该条文将药品上市许可持有人列为因药品造成患者损害的赔偿主体，这不仅有利于患者更好的维权，保障患者合法利益能够实现，也有利于提高对药品上市许可持有人的责任心和法律约束力。4.医疗费用不再属于病历资料范畴。《民法典》第一千二百二十五条第一款规定“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料”，该条文例举的病历资料范围不再包含《侵权责任法》第六十一条规定的“医疗费用”。虽然该条文中有“等”字，表示病历资料的内容并没有列举完毕，病历资料的范围不限于条文列举的内容，但由于该条文将“医疗费用”从现行法律中删除，从立法者的意图来看病历资料是不包括“医疗费用”的。事实上，“医疗费用”在医疗侵权案件中，也是反映诊疗过程和具体诊疗行为的直接书证之一，对证明案件事实具有举足轻重的作用。因此，该内容的删除，可能会导致司法实务中对“医疗费用”的证据效力问题的争议。5.强调医疗机构提供病历的时效性。《民法典》第一千二百二十五条第二款规定“患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的,医疗机构应当及时提供”，该条文中的“及时”是在《民法典》中新增加的。虽然在《侵权责任法》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规中都明确规定了患者有查阅和复制病历的权利，医疗机构也有向患方提供病历进行查阅和复制的义务，但由于上述文件都没有对医疗机构提供病历的时间进行明确，以致患者要求复印病历时，医疗机构都会进行拖延，短则拖延几小时，长则拖延十几天。该条文中的“及时”，应当是对医疗机构提供病历的时间要求进行的规定。虽然“及时”是一个抽象词，但从字面理解应当是在极短时间内，并且不得拖延。因此《民法典》正式实施后，不应当再出现医疗机构拖延几天甚至十几天后才向患者提供病历的情形，医疗机构应当注重提供病历的时效性。6.加强患者个人信息的保护。《侵权责任法》第六十二条规定“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密”，但该条文规定医疗机构及其医务人员保密的范围仅是患者的隐私，也就是说仅保护患者与公共利益、群体利益无关,当事人不愿他人知道或他人不便知道的个人信息，一般主要指与患者病情有关的信息。《民法典》第一千二百二十六条规定“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私和个人信息保密。泄露患者的隐私和个人信息,或者未经患者同意公开其病历资料的,应当承担侵权责任”，该条文增加了“个人信息”的保护，也就是说无论是事关患者病情的隐私，还是仅仅属于患者姓名、年龄、联系方式等基本个人信息的内容都应当受到保护，该规定明显扩大了患者个人信息的保护范围。此外《民法典》删除了《侵权责任法》第六十二条规定“造成患者损害的”的内容，该删减意味着只要医务人员实施了泄露患者隐私或者个人信息的行为就应当承担赔偿责任，不再强调泄露行为是否造成实质的损害后果。因此该条文提升了医疗机构及医务人员保护患者隐私和个人信息的要求，降低了患者对于隐私权、个人信息受到侵害的维权门槛，该条文更有利于患者隐私和个人信息的保护。7.明确侵害医务人员合法权益应当担责。《民法典》第一千二百二十八条规定“医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序,妨碍医务人员工作、生活,侵害医务人员合法权益的,应当依法承担法律责任。”《侵权责任法》第六十四条“医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。”由上述两个条文可知，《民法典》对医疗秩序和医务人员的保护力度更大。首先，《民法典》将“妨害医务人员工作、生活”，改为“妨碍医务人员工作、生活”。虽然“妨碍”与“妨害”只有一字之差，但两者对医务人员的影响程度截然不同，“妨碍”仅仅是指使医务人员的工作、生活不能顺利进行，不需要造成严重后果，而“妨害”不仅要使医务人员的工作、生活不能顺利进行，而且要求造成一定的危害后果，甚至危害行为达到违法犯罪的程度。其次，《民法典》明确了“侵害医务人员合法权益的,应当依法承担法律责任”，虽然《侵权责任法》也明确了医务人员的合法权益受法律保护，但仅仅是原则性规定，并没有明确侵害者应当承担法律责任。

医疗纠纷官司怎么打？第一、在发生医疗纠纷之后，首先应当做的是及时取证，也就是及时复印和封存病历等关键证据。在医疗纠纷案件中，最为关键，甚至是唯一的证据材料就是病历资料，而该证据材料是由医方制作和保管，对于医方而言具有掌握证据的便利性，而且可以根据需要对该证据做相应的处理。因此，为保证涉案病历的真实性、合法性、完整性，以免医方对病历进行处理，患方应当纠纷发生的第一时间复印、封存病历等与纠纷有关的证据材料。第二、把握医疗纠纷的诉讼时效。民法总则颁布实施以前发生的医疗纠纷诉讼时效只有1年，民法总则颁布实施以后的诉讼时效是3年。如果单纯提起民事赔偿诉讼，直接到医疗机构所在地的基层人民法院起诉。第三、明确案由和诉讼请求。虽然医疗服务合同纠纷和医疗损害赔偿责任纠纷都是医疗机构和患方的纠纷，但是医疗服务合同纠纷主要涉及医疗费用等纠纷，适用《合同法》的相关条文，而医疗损害赔偿责任纠纷主要是因医疗行为导致人身损害引起的赔偿纠纷，适用《侵权责任法》的相关条文。因此虽然两类案由涉及的主体是一致的，但由于适用法律不同，所以具体诉讼请求也有所不同。明确诉讼请求，就是要明确自己的诉讼主张，具体而言就是明确自己期望解决的请求事项或者希望法院能够解决的具体请求项目。由于医疗纠纷会涉及到人的身体健康权，其赔偿项目不仅包括普通合同纠纷或者人身损害赔偿中的一般项目，也会包括因个案产生的一些具体请求事项，以及暂时没有产生但必然会产生的一些费用项目。最后，在医疗纠纷官司中，医患双方都应当慎重对待诉讼过程中的举证、质证、鉴定等环节，某一环节把控不好就有可能导致败诉。

遇到医疗纠纷时该怎么办？医疗纠纷是一类偶发性事件，无论是患者还是医务人员都不希望发生医患纠纷，但一旦发生医疗纠纷，患者又当如何面对该类突发事件呢？这对于很多患者而言是一个非常棘手的问题。如果你身边遇到医疗事故或纠纷时，第一件要做的事情就是固定证据，也就是及时复印和封存全部与案件有关的病历资料。有些人一遇到纠纷首先想到的是怎么解决或者能够赔多少钱或者怎么鉴定之类的问题，往往忽略了固定证据这一关键环节。医疗事故或纠纷与其他案件不同，在医疗纠纷中最关键的证据是病历资料，无论是鉴定还是诉讼都离不开病历，因为病历是反映医生诊疗全过程是否得当的唯一书面证据。但病历资料尤其是住院病历都是由医院制作和保管的，患方不在第一时间采取复印和封存的方式将病历固定下来，那么此后医疗机构提供的病历是否是原始材料或者是否具有真实性、合法性和完整性就很难说了。所以尽早固定证据是发生医疗事故或纠纷之后应当做的第一件事。其次，在发生医疗事故或纠纷后，应当保持冷静克制，不要采取医闹等过激和不合法的维权方式维权，应当在固定证据的基础上，采取和解、调解和诉讼等合法途径进行维权。最后应当正确对待鉴定。医疗纠纷案件往往涉及多种鉴定，从鉴定目的来分有死因鉴定、伤残等级鉴定、后续治疗费鉴定等，从鉴定机构来分有医学会鉴定、司法鉴定。在此我要提醒大家的是如果涉及死亡的，个人建议尽可能进行死因鉴定，也就是进行尸体解剖，这样才能明确具体死因，将来才不会因为死因不明而承担责任或者减轻医疗机构的责任。另外建议在对病历等关键证据进行分析和质证后，明确病历是否具有真实性、合法性、完整性，以及初步得出医疗机构是否存在过错的情况下，再选择是否进行医疗过错、因果关系和原因力大小的鉴定，切记在对案情毫无了解的情况下盲目进行鉴定或诉讼。