张西云

【案情简介】患者杜阿珍，女，1946年2月7日出生，农民，生前和丈夫李某在镇里经营小卖店。2010年6月19日，杜阿珍右下腹感觉疼痛，21日上午9时到镇卫生院就诊。经检查确诊为：急性阑尾炎，急性胆囊炎，胆管结石。9：30院方收杜阿珍住院治疗；10：20为杜阿珍做阑尾炎切除手术。第二天患者出现呼吸急促、胸闷气短等症状。转入市第一人民医院，经抢救无效死亡。死亡诊断为：急性肺栓塞、肺内感染、腹腔感染、糖尿病酮体、DIC。死亡原因：循环衰竭死亡。【办案侧记】2010年9月初的一天下午，大雨瓢泼、雷声滚滚，一老一少两位男子冒雨来到我的办公室。老者年约70多岁，面庞黝黑，身材消瘦；少者看上去30多岁，身材不高却很结实。这两人就是本案死者杜阿珍的丈夫老李和他们儿子。父子俩带着满脸的悲戚，挪着湿漉漉的双脚，拘谨的坐在我的对面。杜阿珍儿子佩戴的黑纱上，那白色的“孝”字格外显眼，仿佛向世人诉说什么。。。。。。窗外大颗大颗的雨点猛烈的敲打着玻璃，发出“噼噼啪啪”的响声。室内，父子俩嗫喏着、相互补充着，断断续续的讲述着杜阿珍在卫生院治疗和死亡的经过。虽时隔3个月之多，但他们谈起杜阿珍的情况时依然眼含泪水，声音哽咽。通过他们的叙述，我了解了事情的经过，也明白了父子俩此刻悲愤的心情：他们不相信一起小小的阑尾炎手术竟能造成杜阿珍的死亡，他们要为逝去的亲人杜阿珍讨个说法。杜阿珍的丈夫不断的重复着一句话：“手术前我老伴还说，出院后一起去旅游。可惜我一辈子也没有陪她出去玩过”。望着这位朴实、憨厚而又重感情的父子，我收下了杜阿珍的住院病历，答应看完资料后联系他们。这时，父子俩紧蹙的眉头才稍稍有些舒展。他们连连点头致谢，并说：“张律师，你一定要看材料，一定要帮帮我们。你就是我们的救星。”送走李氏父子俩，我翻开了杜阿珍薄薄的病历资料。从住院到死亡仅仅两天的时间，虽然经过了两家医院的救治，但病历却只有50页。这区区50页病历能否揭开李氏父子心中的谜团？能否找出杜阿珍死亡的原因？我心中一片茫然。此时，窗外雨声渐小，但我的心情却愈加沉重。依职业习惯，我一遍遍、一页页、逐行逐句、仔细认真的阅读杜阿珍的住院病历，不断查找医学书籍，并习惯性的在草纸上记下案件疑点。经过两天反复的查阅、思考，加之与李氏父子数次的通话询问，案情已经基本清楚。当我合上病历时，发现草纸上已经用红色铅笔标注了几个醒目的问号：1、卫生院对杜阿珍急性阑尾炎的诊断是否正确？2、如果诊断正确，手术前卫生院是否为患者做过详尽的检查，手术方法是否适当？用药及护理是否符合医疗规范？3、杜阿珍死亡前的急性肺梗塞、肺内感染、腹腔感染、糖尿病酮体是何种原因导致的？卫生院是否注意到杜阿珍为糖尿病病人人的情形，诊断和治疗过程中是否违反了糖尿病人的禁忌？4、卫生院是否履行了告知义务，是否保障了患者的知情权？5、卫生院的病历是否真实？6、第一人民医院的抢救行为和杜阿珍的死亡后果之间是否具有因果关系？围绕这些问题，我逐一排查、求证，最后得出一个初步的结论：卫生院对杜阿珍的急性阑尾炎诊断没有错误，但是治疗过程存在过错，并且具有篡改病历的情形，卫生院的行为与杜阿珍的死亡具有因果关系！按照当时刚刚颁布的《侵权责任法》规定，卫生院存在医疗技术过错和医疗伦理过错。杜阿珍被送到第一人民医院时情形已非常危急，第一人民医院只是对杜阿珍进行抢救，不存在诊疗过错。但是鉴于医疗案件专业性较强的缘故，许多问题还需依赖专业鉴定才能确定。在向李氏父子分析案情和告知诉讼风险后，他们父子态度非常坚决，一致同意委托我代其向法院提起诉讼。2010年9月14日我受李氏父子委托，向县人民法院提起医疗侵权之诉。以卫生院术前没有对患者进行完善的检查、术后错误用药、未向患者履行告知义务、住院病历存在违法之处为由，要求法院判决卫生院赔偿因其医疗过错行为，给原告造成的医疗费、护理费、伙食补助费、交通费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害费共计279868元（后重新计算为293471,68元），并承担涉诉费用。当日，县人民法院受理本案。卫生院很快向法院提交了答辩状，辩称自己的医疗行为没有过错，对杜阿珍的死亡不应承担责任。其主要理由为：杜阿珍就诊时否认自己有糖尿病史，因此，造成的损害应由患者承担；杜阿珍为急性阑尾炎切除术，诊疗规范没有硬性规定阑尾炎手术前必须做糖尿病检查；没有排除杜阿珍在突发情况下死亡。同时，卫生院向法院申请医疗过错司法鉴定。【代理意见】2011年2月22日，山东永鼎司法鉴定中心接受了市中级人民法院技术处的委托，3月11日双方当事人在山东烟台共同参加了鉴定活动。阳春三月，烟台暖意融融，景色宜人。但是李氏父子和我的心情却难以平静。杜阿珍去世至今已3个多月，丧事早已办理完毕。当时没有做尸体解剖，也没有留下其他病理资料，我和李氏父子都深知此次医疗过错司法鉴定结论对原告意义的重大。尽管在鉴定之前，我做好了充分的准备：查找了大量的医学资料；罗列了鉴定专家可能问及的问题，并写好了书面陈述意见，但心中依然很是忐忑。鉴定过程中，当专家让我方发表意见时，我当即陈述了卫生院在治疗过程中的如下过错，并及时向专家提交了书面的意见：一、院方在诊疗过程中存在的过错：1、卫生院术前没有对患者进行血糖控制，为患者病情恶化埋下隐患。患者入院后，院方为患者做了尿常规、血肝功和血糖检测等辅助检查。根据杜阿珍丈夫李某的陈述，2010年6月21日上午阑尾炎手术前，卫生院院长曾拿着血糖检验报告单到病房，对患者的丈夫说：“病人有糖尿病，血糖高，情况有些不好。”（第一人民医院00171154号住院病案病历记录第4页倒数第二行专家会诊“可诊断为糖尿病”，也证明了杜阿珍患有糖尿病）。糖尿病虽然不是阑尾炎手术的禁忌症，但由于糖尿病人对手术的耐受力差，易感染，创伤愈合能力差，易出现酮中毒和昏迷症状，使手术的危险性成倍增加。按照全国高等医药院校配套教材《外科手术基本操作》（陈孝平、陈义发主编）37页的内容：对糖尿病人施行手术前，应将糖尿病作适当的控制：一是改善营养状况，纠正水、电解质代谢紊乱和酸中毒；二是对有感染可能的，术前应用抗生素。同时，对于未控制的糖尿病，应当采用胰岛素控制血糖，使血糖降到理想的范围之内才能实施手术。卫生院在明知杜阿珍患有糖尿病、血糖高的情况下，未采取任何降糖措施和其他准备工作，就为患者做了阑尾炎手术。从院方病历看，手术后第二天早上5:00多钟患者就“呼吸急促”，感到“胸闷气短”，查见：“患者急性面容，呼吸急促，口唇发绀”听诊”双肺呼吸粗，肺下野可闻及散在湿罗音”。患者此时的情况已经符合肺栓塞的症状。同时，糖尿病也是诱发静脉血栓形成、导致肺栓塞的因素之一。患者死亡前发生的急性肺栓塞、肺内感染、腹腔感染、糖尿病酮体等症状，都与卫生院术前没有进行血糖控制有关。2、术后使用了糖尿病人禁忌和慎用的药物。卫生院方的病历记载显示：患者手术后当日晚上20：00点时感到切口疼痛，院方处置氢化可的松0.1g，维生素C1.0g静脉滴注；6月22日5：50分，患者体温38.7°，遵医嘱，安痛定2ml肌注10%葡萄糖50mlL，氢化可的松0.1g，维生素C2.5g静脉滴注；6月22日7:00，患者体温38.5，院方又使用了地塞米松等药物。卫生院方在手术后，多次为患者使用了氢化可的松、地米塞松、维生素C静滴和葡萄糖，而这些药物恰恰是糖尿病人禁用和慎用的药物。氢化可的松、地米塞松为糖尿病人禁忌适用的药物：人民出版社第五版《药理学》第34章“肾上腺皮质激素药物”一章中记载：氢化可的松和地米塞松为糖皮质激素类药物。该药的生理效应之一就是增加肝糖原，肌糖原含量并升高血糖，不良反应时诱发或加重感染。该药糖尿病患者禁忌使用。维生素C会干扰人体血糖定量，糖尿病人慎用。葡萄糖主要是补充能量和体液的，对于低血糖和高钾血症等适应症，对未经控制的糖尿病人也是禁忌使用的。《药理学》第290页糖皮质激素【不良反应】第2项就说明该药可以“诱发或加重感染”。从病历看，患者在6月22日上午9:30分“伤口略有血性渗出”，说明了此时患者腹腔已经发生了感染，市第一人民医院诊断为肺部感染、腹腔感染更加证明这一事实。可见，患者病情加重，肺部感染、腹腔感染与院方适用禁忌和慎用药物具有直接的关系。二、卫生院方在病历方面存在的错误。1、隐匿了手术前的血糖检测报告。2010年6月21日上午，院方为患者做手术之前，曾经给患者做了血糖检测。可是，原告从卫生院复印的病历里根本没有此份血糖检测报告。2、院方具有篡改病历的行为。2010年6月21日手术协议书上面的签字是患者的女儿李某签署的，根据李的辨认，当时她签字时只有5项内容，即麻醉意外；心脑血管意外；术中损失血管、肠壁、神经等，根本没有第6项“肺栓塞等”字样。现在，院方提供的病历中手术协议书中却填有“肺栓塞等”四个字。但是，这行文字无论是从字体或墨迹都能明显看出是后添加的，和前5项不是同时书写的。同时，病历中住院王医师的签名和医嘱单和出院小结中王医师的签名不是同一笔迹。这些事实，说明了院方具有篡改病历的行为，此行为违反了《病历书写基本规范》第三条“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，和《执业医师法》第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。”之规定。3、麻醉知情书签署违反规定。按照《病历书写基本规范》规定，麻醉同意书是在麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。本案麻醉师一栏签名的却是住院王医师。并且我方发现，在为患者做阑尾炎手术时，主刀医师为谢医师，王医师为助手。因麻醉师在手术中需要对病人进行监护，需要有专门的人员。可是在本案中，王医师既是主治医师，又是手术助手，还是麻醉师，一人三职，不符合诊疗操作规范。三、卫生院的行为和患者死亡结果之间具有因果关系卫生院方明知道患者患有糖尿病的情况下，不积极采取措施控制血糖就为患者做阑尾炎手术，术后又使用了糖尿病人禁忌使用的药物，导致患者诱发肺栓塞，腹腔感染，体内糖代谢紊乱加重，以至于出现了糖尿病酮血证、凝血功能失常，最终导致呼吸循环衰竭而不幸死亡，具有直接的因果关系。同时，针对卫生院在鉴定过程中提出的“患者术前说自己没有糖尿病，不需做血糖监测”提出反驳意见：1、2010年6月21日上午，卫生院方为患者做手术之前，曾经给患者做了血糖检测，检测结果出现后，该院院长拿着检查单到病房给患者的丈夫看，并说患者的“血糖高，有糖尿病，情况不太好”。患者的丈夫对院长说：“我们也不懂得，你看着办吧”。现在病历中没有血糖检查报告，只能说明卫生院隐匿或者丢失了报告。2、按照《中华人民共和国执业医师法》第二十二条规定“医师在执业活动中履行下列义务：(二)树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务”，院方做为专业医务人员具有高度的注意义务，应当对患者进行认真仔细的诊查，不能过分依赖患者的主诉。患者不具有专业的医疗知识，对病情的认识具有局限性，对自身健康的认知和对疾病的耐受性都会导致主诉时出现偏差。做为专业的医务人员，不但要做好对病人的听诊，更要做好各项检查。院方以患者主诉没有糖尿病作为抗辩的理由，是在免除医疗机构应负的诊断、注意义务，把专业医疗知识的判断义务强加给患者，不符合通常的医疗规范。陈述完毕，我还向司法鉴定专家提交了卫生院住院病历、第一人民医院住院病历、原告丈夫李某的书面陈述、氢化可的松药物说明书、维C和葡萄糖注射液使用说明书、人民出版社第五版《药理学》第34章“肾上腺皮质激素药物”等证据证明我方主张成立。2011年3月15日山东永鼎司法鉴定中心做出《司法鉴定意见书》，《意见书》分析说明：1、院方在被鉴定人就诊后为其诊断为“急性阑尾炎”并于当日实施阑尾炎切除术，其诊断明确，处理及时，不存在过错。2、麻醉手术前的辅助检查一般包括：血、尿常规、凝血常规、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸片等。糖尿病患者因代谢紊乱，对麻醉和手术的耐受力明显降低，并发症和感染机会增加，并影响切口愈合。麻醉和手术的应激又可加重糖尿病，术前应控制血糖，纠正水电解质紊乱和酮症酸中毒。患者为老年人，医方应考虑到其可能患有糖尿病，术前应对其进行血糖监测，即使术前未做，术后应立即补测（即使患者否认其有糖尿病史），住院期间使用了葡萄糖，医方事情辅助检查不全，未尽到注意义务，存在过错。3、医方在患者入院后仅使用了抗菌素克林霉素1.2，每日一次，激素必须在大量使用抗菌素的情况下使用才是比较安全的，在抗菌素用量不足的情况下，可使炎症扩散。术后采用激素退烧，医方未尽到注意义务，存在过错。鉴定意见：卫生院对杜阿珍的医疗过程中存在过错。司法鉴定中心的《鉴定意见书》证实了我之前的判断，此刻，我和李氏父子才长长的松了一口气。可是，县法院却判决：第一人民医院确定杜阿珍的死亡原因为：急性肺栓塞、肺内感染、腹腔感染、糖尿病酮体、DIC、故不能确定被告未对杜阿珍进行血糖监测，使用葡萄糖及激素退烧是导致其死亡的唯一原因，酌定卫生院对原告的经济损失程度30%的赔偿责任，即81441.50元。这样的判决结果，不但李氏父子难以接受，就连我也觉得不可思议。如果一审法院判决卫生院承担70%的责任尚可理解，现在却判决患方承担70%的责任，让人匪夷所思。李氏父子毫不犹豫的向中级人民法院提起上诉。二审法院经过审理，将本案发回一审法院重新审理，一审法院重审后做出判决：卫生院的过错已被司法鉴定中心所确定，判决卫生院承担原告花费的医疗费、护理费、住院费、伙食补助房、丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金等各项经济损失293471.68元的70%即205430.18元。卫生院不服判决向中级人民法院提起上诉，被二审法院驳回，维持原判。卫生院又向省高级法院提起再审，在诉讼中卫生院自动撤回再审请求。【办案随想】本案从2011年9月份开始到2013年1月份结束，历经了3年时间，五次审理，李氏父子终于获得赔偿，杜阿珍的死亡原因也已找到。可是，我却没有过多的喜悦，反而更加领略到办理医疗侵权案件的艰难。医疗纠纷一个专业性非常强的领域，承办案件的律师不但要熟知医疗法律、法规，而且还需要有娴熟的法律实务经验，及专业的医学知识，必要时还要借助于医学专家意见，更重要的是要有法律人的担当与责任感。医疗行为具有侵袭性和不可预测性，律师在接到医疗侵权案件时首先要仔细查看病历，弄懂病历中涉及到的医学术语和符号，找出疑点、逐一排查，在掌握案情后为当事人做出初步的分析，并向当事人告知风险及对专业鉴定的依赖性。在提起诉讼后，还要应对鉴定、补充鉴定、专家出庭、质证、询问等专业性较强的问题。办案律师只有具备勤奋刻苦的学习探索精神和专业的医学知识，才能去除表象，拨开重重迷雾，找出案件的核心。

申请人：张某、男，系死者丈夫。申请人因不服沈阳医学会做出的沈阳医鉴【2011】072号医疗事故技术鉴定书，特申请重新鉴定，鉴定事项如下：第一，请求法院委托辽宁省医学会重新鉴定；第二，重新鉴定费用由被告某某医院承担。事实和理由：一、鉴定程序严重Υ反法律规定。本案鉴定程序的启动是沈阳市和平区人民法院，依照有关法律规定向沈阳市医学会提起医疗纠纷司法鉴定委托的，是由法院启动的独立于自行鉴定和行政鉴定之外的司法鉴定程序，而非医疗事故鉴定，鉴定程序不同于卫生行政部门委托的行政鉴定和双方当事人共同委托的自行鉴定，而沈阳市医学会却将司法鉴定程序改变为医疗事故鉴定程序。沈阳医鉴【2011】072医疗事故技术鉴定书（以下简称鉴定书）只有鉴定部门的签章而无鉴定人的签名，将行政法规凌驾于法律之上，以下λ法制约上λ法，将医疗纠纷司法鉴定程序改变为医疗事故鉴定程序，Υ反《中华人民共和国民事诉讼法》第七十二条第三款：“鉴定部门和鉴定人应当提出书面鉴定结论，在鉴定书上签名或者盖章。鉴定人鉴定的，应当由鉴定人所在单λ加盖印章，证明鉴定人身份”之规定。二、鉴定书事实认定错误。1、鉴定书第二条称“术前尿常规δ做的主要原因，医患双方均同意与患者处于月经期有关，月经结束的时间双方均无客观佐证，无法确定。”申请人认为：医学会的这种表述是在敷衍患者家属，替医方的过错寻找借口。众所周知，手术前化验尿常规、血常规是最基础的医疗行为，尿常规化验结果对了解患者病情，开展手术具有重要的参考价值，作为专业医疗机构的盛京医院不会连这样的医疗常规知识都不懂？患者杜常勤是2009年11月12日下午入院，当时值班护士拿了两张化验单，让患者13日早上验血和尿，13日凌晨患者来了月经，早上5点多种患者便告诉护士。护士当时说先验血，等完事了再验尿。可是直到17日做手术之前院方都û有给患者验尿。事发后患者家属问医院为何在手术前不给患者验尿时，刘应会主任却这样答复：血常规指标化验正常的话就不需要化验尿常规了。还举例说“就像×光和CT的关系，如果×光看不准的东西，才进一步做CT判断”。按照刘主任的观点，血常规和尿常规只需选择一项，那ô既然如此院方只需让患者做一项化验即可为何让患者同时做两项的化验，并且还下了医嘱？显然，院方是在推卸责任。一直到手术前，院方也û有询问患者的月经情况，也û有和家属对此进行过沟通，根本不存在因月经期不做尿常规检查的“双方均同意”一事，沈阳医学会在无任何证据的情况下做出如此认定，是一种不负责的随意行为，且极度错误。2、医学会认定“月经结束的时间双方均无客观佐证，无法确定”也不妥当，《中华人民共和国执业医生法》第二十二条要求医务人员要树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务。而盛京医院在为患者做手术之前，难道连基本的查房，巡诊都û有吗？难道不需要去询问女性患者的月经状况吗？患者的基本情况不需要在病历上记载吗？医疗机构的这种失职难道还需要患者家属承担吗？院方不在病历上记载患者的基本状况，更加证明了医疗机构û有履行认真及时查房巡诊的法定义务，更加说明了院方具有重大过错行为。同时，鉴定书认为患者无手术绝对禁忌症，也是错误的。患者处于月经期，由于凝血功能的变化，血小板也会发生变化；月经期间，人体子宫内膜可释放出较多的组织激活物质，能将血液中的纤维蛋白溶ø原激活为具有抗凝血作用的纤维蛋白溶ø，加大人体出血倾向。可见，鉴定书第二条认定事实是错误的。三鉴定书第三条认定患者第二次手术“因病历无相关记载，无术后CT，δ做尸检，无法确切认定”是不正确的。申请人认为患者第一次手术后­内出血的原因是以下几个因素造成的：1、术中伤及大脑前、中动脉主要分支，术中止血不彻底，导致术后大出血致二次开­；2、术后由全麻至清醒减药不当，拔除气管插管刺激致患者躁动，血压升高，致二次开­。事后患者家属找冯天达教授问他说“那天的手术、缝合都很好，拔管后呼吸也正常，就是意识恢复慢，后来就出现了心室颤动、呼吸停止的异常情况。并说早知道出现这种情况，就晚些拔管，û想到有这样的事情发生。冯教授的话，也说明了院方过早拔出气管插管导致二次开­手术的发生。3、手术切除肿瘤组织不彻底，术后残余肿瘤组织止血不彻底，致二次开­；4、月经期出血倾向。5、主治医生术中擅离岗λ，延误患者病情。2009年11月17日上午不到9点患者杜常勤被推进了手术室，患者的亲属在手术室外等待，大约12点左右，主治医生刘应会从手术室中出来，手里拿着一个盒子，里边放着一团东西，对患者丈夫说：“这是从患者头部切除的东西，手术很成功，实际情况比影像资料显示的要好。手术切除比原来计划的扩大了一圈。里边正在缝合。”说完这些就走了，15:30左右患者进了ICU病房，18:00点左右刘应会主任进入病房，出来后患者丈夫问患者的情况，他说：“触动下肢有反应，并拔管10分钟试着让病人自主呼吸，如果情况好的话，明天可以接出来回神经外科治疗，毕竟ICU不如神经外科专业”，患者丈夫问刘主任为什ô会发生这ô严重的情况需要进ICU病房，刘主任说：他也不知道，从来û有遇到这样的问题。第二天，冯天达教授又去了ICU，并让病人勉强自主呼吸了30分钟，但呼吸还是不好，还的继续观察，因为脱离不了呼吸机，û有办法出ICU病房。第三天，患者丈夫问ICU病房的医生王博病人有û有反应，他说病人从送进去就û有反应。后来家属问刘应会主任，他回答说：王博所说的反应和他说的反应是不一样的。17日到23日患者一直靠药物和呼吸机维持生命，23日下午，患者被推出来全身都硬了，嘴里、鼻孔、眼睛中都流着血水，下嘴唇还有块结痂，惨状令人不忍目睹。事后患者丈夫张涛还听到当时主治医生助手冯天达说：当日患者手术缝合后出现不良状况时，打电话刘应会医生回来处理的。由此可见：院方医生在对患者手术中存在严重不负责任的情况，刘主任作为主治医生，在为患者做手术时擅自变更医疗计划，将手术切除部λ扩大；患者手术后û有尽到手术后的监护和观察，在患者出现Σ机情况时助手打电话才回来处理，拖延了时间。刘应会的这种行为是对患者极度不负责的行为。在沈阳医学会鉴定时刘主任说当时自己去吃饭了，申请人认为按照其助手的说法，当时患者在缝合时就出现了不良状况，作为患者的主治医生，在患者还û有脱离Σ险期竟然将患者扔在手术床上径自离开，并且在助手打电话寻找才回来，这种时间的延误也是造成患者死亡的主要原因。至于无病历书写和术后CT，均是医院Υ反《病历书写规范》和不及时为患者做检查造成的，而医学会却以此作为理由认为无法确定二次手术的原因，是不正确的。四，鉴定结论自相ì盾，避重就轻，有意偏袒医疗机构。鉴定书认定了院方有第二次手术“病历无相关记载，无术后CT，无法确切认定”（3条）；鉴定书第5条中明确说明了院方存在的两项错误即“第二次手术时δ向患者告知”，“病历中无月经史相关记载，手术记¼和术后病程记¼对手术过程的描述存在差异和不详”，但是却不敢在鉴定中写明院方此行为属于过错和与患者死亡之间的因果关系，而却用了“不足”作为代替。申请人认为：院方病历不但存在十多处不符，而且还存在α造的地方，如一般护理记¼单记载2009年11月16日14：00，量血压，体温。这种记载就是不真实的，应当认定为过错。当天杜常勤和丈夫一起到外逛街，将近14：00时才往医院返，根本不在医院，如果进行测量？因此，鉴定书避重就轻的行为，不但有Υ于鉴定机构的公证性，而且也Υ反了《医疗事故处理条例》第三十五条规定鉴定机构鉴定后应当“作出医疗事故认定或者作出医疗过失及因果关系过错”，如此行为偏袒行为不但让患者对医疗鉴定机构感到失望，也损害了医疗鉴定机构应有的声望。麻醉同意书也不是在手术前告知患者及其家属的，而是在患者被推进手术室后，院方让患者的丈夫补签的。综上：申请人认为沈阳医学会作出的《鉴定书》Υ反了“合法、准确、公正”的司法鉴定的原则，申请人特提出重新鉴定申请，请求法院依法支持。此致沈阳市和平区人民法院申请人:张某

基本病情：患者刘某二年前发生颈部有一肿块，逐渐出现呼吸、吞咽困难、颈部不适症状，后到某医院就诊，该院以“甲状腺肿物”收院治疗，住院后经全面检查院方对其进行了手术治疗。术中病理提示患者为甲状腺恶性肿瘤，有δ分化癌可能。术前已有详细手术交待，术中进一步补充交待，家人同意签字后行甲状腺全切除、中央组淋巴结清扫。术后石蜡病理回报甲状腺δ分化癌。一个月后患者到其他医院检查，诊断（甲状腺）非霍奇金B细胞-淋巴瘤。后发生医患纠纷，患者认为院方手术全切甲状腺不当，存有过错。院方认为：自己对患者的诊断和治疗均符合医疗常规，并无不当，其理由如下：一、院方全部切除患者甲状腺具有医学理论依据。本患者术中冰冻病理提示甲状腺恶性肿瘤，有δ分化癌可能，术中探查肿物无侵及周Χ气管、肌肉、血管鞘等情况，属于可切除。《现代甲状腺外科诊断与治疗》（2008.9四川大学出版社）156页指出：虽然学术界曾经一度认为大多数δ分化癌患者发现时已属晚期，无法根治性切除，手术治疗的意义十分有限，但近年来有学者主张尽量彻底切除原发灶并辅以术后放疗可改善δ分化癌的预后。目前的共识是，对于少数病变局限于腺体内并δ侵及周Χ结构的患者，在不破坏颈部重要结构（气管、食管、喉等）的前提下，可选择病灶全切。2003年江苏科学技术出版社出版的《实用外科诊疗规范》第341页中明确写道：甲状腺δ分化癌，疗效差，可选用手术、化疗和﹙或﹚放疗等措施。手术治疗须行甲状腺全切和颈部淋巴结清扫，但实际上很难做到；2009年科学技术出版社出版的《普通外科学住院医师手册》第168中页写道；δ分化癌当肿瘤局限于腺体内，δ侵犯包膜者，做患侧甲状腺腺叶切除+对侧次全切除或甲状腺全切除作为减负手术，术后辅以外照射放射治疗及化疗，有望延长生存期。该患者术后在其他医院病理诊断（甲状腺）非霍奇金B细胞-淋巴瘤；住院治疗诊断：甲状腺淋巴瘤术后、IE期。中国版非霍奇金淋巴瘤指南，甲状腺淋巴瘤（见38和131页）指出可以考虑手术切除。《现代甲状腺外科诊断与治疗》（2008.9四川大学出版社159页）等多本专著中均有说明：目前认为甲状腺恶性淋巴瘤的手术指征包括：IE~IIE期患者可行甲状腺全切，术后辅以放、化疗；III~IV期伴局部压迫者，姑息性手术可迅速缓解症状并有利于延长生存期，不失为一种有效的治疗方案。2008年人民为生出版社出版的普《通外科肿瘤诊疗手册》90页原发性甲状腺淋巴瘤中写道：甲状腺淋巴瘤应行甲状腺全切除或次全切除术，以尽可能地完全除去病灶。术后应辅以颈部放疗和全身化疗方案。人民军医出版社2009年8月出版的《实用甲状腺外科学》第11章，第2节86页甲状腺恶性淋巴瘤治疗中写到，目前关于甲状腺恶性淋巴瘤的治疗比较统一的认识有如下方面。(1)、若Ⅰ，Ⅱ期，原则上采用外科手术切除，方案为甲状腺切除或加颈部淋巴结清扫。不主张扩大根治，术后辅以放疗或化疗。(2)、若Ⅲ，Ⅳ期：原则上采取放疗联合化疗方案。即使该患者最终病理诊断为（甲状腺）非霍奇金B细胞-淋巴瘤，院方对IE期患者行甲状腺全切也不存在手术范Χ过大之说。二：对该患者的手术方案具有临床依据。中国疾病知识总库—----临床医药学知识服务系统，甲状腺癌﹙C73﹚：甲状腺癌概述中写到；甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，按病理类型可分为乳头状癌﹙60﹪﹚、滤泡状癌﹙20﹪﹚,δ分化癌﹙15﹪﹚、髓样癌﹙15﹪﹚，此外还可有淋巴系统恶性肿瘤或转移癌。原发甲状腺淋巴瘤较少见，仅占甲状腺肿瘤的4-8﹪，占淋巴瘤的1.3﹪，在病理分类中，几乎均为B细胞淋巴瘤。处理以手术为主。术后辅以放化疗。以往甲状腺恶性淋巴瘤是甲状腺癌的一个病理分型，目前：把甲状腺小细胞癌已统归于甲状腺恶性淋巴瘤。又具体分为：低分化、中分化、高分化。甲状腺恶性淋巴瘤的治疗方案是根据临床分期制定的。治疗方法为甲状腺切除或加颈部淋巴结清扫，术后辅以放疗或化疗。院方根据患者的病情制定医疗方案，贴合实际。院方认为：对于此患者的手术适当，û有过错。