刘东冬

医疗纠纷之病历复印与封存医疗律师刘东冬病历是医疗纠纷最关键的基础证据，记载了医师的诊疗意见、特殊操作经过、各项告知内容、护士护理记录及检查化验结果等等信息。患方在咨询律师或者维权时，应当尽可能提供全面、清晰的病历资料，律师只有在充分分析病历的基础上才能得出相对合理的法律建议，否则一切都将是“无源之水，无本之木”。本律师根据最新法律法规规定简要介绍医疗纠纷相关的病历复印与封存问题，以期帮助有需要的朋友及时、充分获取证据以依法合理维权。一、什么是病历？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。根据前述定义可知，医方在诊疗过程中形成的有意义的资料均为病历，其范围非常广泛，包括文字记载及胶片和切片等非纯文字内容，包括医院保管的住院病历及患者持有的门急诊病历。二、病历的保管门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医方建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医方负责保管。住院病历由医方负责保管。电子病历存储于医方信息系统之中，由医方负责保管。门（急）诊病历由医方保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。三、什么时候复印、封存病历？复印、封存病历并无明确的时间限制，因此在病历整个生命周期内，患方依法向医方申请复印封存病历的，医方应当依法及时配合复印、封存病历。病历尚未完成，需要复印、封存病历的，可以对已完成病历先行复印、封存，当医方按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印、封存。因此，医方以未出院等理由拒不配合复印封存病历于法无据。通常认为，一旦发生医疗纠纷的，患方应当及时向医方申请复印、封存病历，而不必等到出院或者治疗终结以后。但患方亦不能滥用该权利，如不能妨碍医方正常书写病历，另，在非行政工作时段申请复印封存病历的，应当给予医方必要的人员调配及查找病历时间等。四、患方谁可以复印、封存病历，应当提供什么证件材料？患者本人：患者为完全民事行为能力人的，患者本人提供有效身份证明可以申请复印、封存病历。法定代理人：患者为限制民事行为能力人或者无民事行为能力人的，其法定代理人提供患者本人、法定代理人有效身份证明及身份关系证明（医方已经明确知晓且患者本人无异议的无需该证明）可以申请复印、封存病历。死亡患者的法定继承人：患者死亡的，其法定继承人提供患者死亡证明、法定继承人的有效身份证明、死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料可以申请复印、封存病历。委托代理人：前述人员的委托代理人提供前述文件及委托代理人身份证明、授权委托书、代理关系的法定证明材料可以申请复印、封存病历。五、患方应当向医方什么部门申请复印封存病历？医方多有自己的病历复印封存管理规定，只要该规定不违法，患方为及时完整复印封存病历有尊重之必要。通常而言，医务处、病案室、就诊科室、客服部、医疗纠纷办、与患者关系部等部门有权决定复制、封存，或者有指引患方顺利复印封存之义务。六、患方可以复印封存病历的范围？患方有权查阅、复制、封存医方保管的属于病历的全部资料，不再区分主观病历、客观病历，因此医方拒绝复印封存某部分病历的于法无据。医方可以按照规定收取病历复印工本费。七、患方复印时的核对医方应当在患方在场的情况下复制病历资料，复制的病历资料经医患双方确认无误后，加盖医方证明印记，然后将患方要求的复印件交患方。加盖证明印记的病历复印件法律效力近似原件，医方几无否定其真实性。八、封存复印件还是原件？封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医方保管封存的病历资料，医方应当对封存的病历开列封存清单由医患双方签字或者盖章，医患双方各执一份封存清单。通常情况下，患方申请封存病历的，应当要求复印壹份病历资料带走，医方亦会自留壹份复印件。九、封存病历资料的启封开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。但，病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患方在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医方可以自行启封。医患双方有其他约定的，各方应当遵守该约定。十、电子病历复印封存的特殊规定电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医方信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于电子病历,，但电子病历内容通常可以以纸质形式展现。电子病历书写及保管时限的要求与纸质病历一致。复制电子病历的，医方可以提患方核对无误后的纸质版本，或提供已锁定不可更改的病历电子版。封存电子病历的，医方应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存。十一、患方复印封存病历的合理请求无法及时实现的维权患方要求复印封存病历的合理请求无故被拒绝的，应当依法理性坚持诉求，不得抢夺病历资料，不得妨碍他人就医，不得扰乱医疗秩序，患方应当及时咨询、聘请专业律师参与维权，而非坐等有关行政部门、司法机关来裁决，专业律师会依法维护患者的最大权益！十二、不配合复印、封存病历的法律责任患方不配合复印封存病历的，或者迟延复印封存病历，致使无证据证明医方存在伪造、篡改、隐匿病历情形的，通常应当认定病历的真实性、完整性。患方有证据证明医方拒绝或者不合理拖延复印、封存病历，对病历的真实性、完整性存疑的，医方应当举证证明病历的真实性，否则承担不利法律后果。

包皮术后微波治疗不当致阴茎损伤盈科律师事务所医疗律师刘东冬【案情简介】2013年12月21日，胥某前往甲医院治疗前列腺炎，甲医院为胥某行“包皮环切术”，术后行“微波治疗”约半小时，导致胥某龟头背侧出现局部发黑、肿胀。此后住院期间，甲医院还为胥某局部行“切开减压”、“龟头背侧坏死区清创术”。胥某于2013年12月30日前往乙医院住院治疗共计29天，出院诊断：阴茎损伤（包皮环切术后、龟头坏死清创皮瓣修复术后）。此后多次在不同医疗机构就诊。胥某于2016年7月1日向一审法院提出申请，申请对胥某的伤残等级及后续治疗费等进行鉴定。经中级人民法院对外委托某司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见为：被鉴定人胥某因“包皮环切术”后“微波治疗”操作不当，致阴茎损伤，目前遗留阴茎左侧龟头缺损、阴茎勃起轻度障碍，构成八级伤残，对应三级丙等医疗事故。【法院裁判】一审法院认为，甲医院为胥某行“包皮环切术”后“微波治疗”操作不当，导致胥某受伤并致残的事实，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条判决甲医院赔偿胥某医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金21万元。甲医院辩称黄某主张精神抚慰金没有事实依据，但是根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》第八条第二款规定，甲医院的过错行为导致胥某的身体伤残，对胥某、黄某的生活存在明显的不利影响，故酌定黄某的精神抚慰金为5000元。另胥某在审理过程中放弃后续治疗费的诉讼请求，主张待实际发生后再另行主张，予以照准。医患双方不服均提起上诉。二审法院认为一审对责任划分正确，但部分项目计算标准错误，予以改判甲医院赔偿胥某31万余元。【律师说法】1、胥某妻子是否主体资格适格？本案，胥某与黄某系夫妻关系，以共同原告身份起诉，诉讼请求一致。因医疗损害责任纠纷属于人身损害赔偿，其赔偿的重要部分残疾赔偿金、精神损害抚慰金是专属于受害人本人的债权，不属于夫妻共同财产，在其未确定之前也不得转让，通常情况下受害人本人以原告身份起诉，其配偶并不同时主张权利。本案的特殊性在于胥某性器官损伤致夫妻生活和谐度下降，明显降低黄某的生活质量，故法院判令甲医院酌情向黄某赔偿精神损害抚慰金。不过判决仅引用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款似有不足。2、误工费如何计算？误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。本案胥某主张误工费标准为15000元/月，主张误工时间1029天，但是胥某提交的银行账户的进账中,自2011年12月至2013年11月记录为“工资”收入最多的一个月为93325元，除数月没有工资进账外最少的一个月为3000元，且误工时间超过定残之日。法院最终酌定按照当地职工平均工资为标准计算至定残前一日。所以对于高收入患者，主张误工费时应当提交劳动合同、社保记录、银行流水、个税证明等证明收入水平，否则将不利于自身权利的维护。（所有案例均来源于法院公开文书）

男科纠纷三，过度治疗导致阴茎坏死盈科律师事务所医疗律师刘东冬【本文主旨】青少年包皮过长很常见，包皮环切术也是简单、安全的小手术，但某些医疗机构可能觉得该手术经济效益并不明显以至于附带进行其他的不必要的诊疗，此即过度治疗，医疗机构有返还该医疗费用的义务，并应当就过度治疗导致的人身损害承担赔偿责任。【案情简介】2014年8月5日14:00刘某因“包皮过长18年”至甲门诊部就诊，查体:包皮过长，系带发现米粒大小丘疹，诊断:包皮过长。当日在局麻下行包皮环切术，同时电灼丘疹,术后出现阴茎肿痛、水疱、青紫、渗液，甲门诊部予外敷冰块，抽吸水疱，芬必得口服，头孢曲松地塞米松七叶皂甙钠静滴，硫酸镁纱布外敷。据门急诊医药费明细账单，8月5日红光治疗50分钟，8月5日-8月10日期间每日行奥克微治疗。8月6日17:00在局麻下行阴茎清创术。8月9日下午发现阴囊水肿，阴茎水肿变化不大，散在水疱，抽吸为白色透明液体。请乙医院会诊，考虑渗出后水肿。8月10日17:00查体发现阴茎按压无疼痛、出血。8月24日请丙医院会诊，嘱绝对卧床，改为口服抗生素等。当日转乙医院。此后患者多次在该院换药。9月5日刘某至丁医院急诊。查体:阴茎肿胀，龟头部变黑，张力高，水肿明显，按压无疼痛感，手术部位有少量鲜血渗出，按压疼痛明显。初步诊断:阴茎包皮环切术后远端龟头坏死可能。血常规:白细胞13.29×109／L，中性粒细胞80.1%。给予抗炎治疗，嘱继续高压氧治疗。9月6日刘某因“包皮术后1月，龟头发黑1天”入住戊医院泌尿外科。辅助检查:9月5日MRI提示阴茎龟头坏死可能。入院诊断:阴茎灼热伤，龟头坏死，包皮术后。入院后行活血化瘀、高压氧治疗后仍无法抑制龟头坏死。9月11日刘某在全麻下行阴茎部分切除术，术中见阴茎远端、龟头出现干性坏死，至阴茎根部可见较为明显界限，并在腹侧可见尿道坏死，并可见皮肤组织下方的导尿管，沿该界限向阴茎远端分离后可见阴茎体部阴茎海绵体以及尿道海绵体完全坏死，可见黑色淤血流出，向阴茎基底部逐层切开海绵体直至海绵体出现正常组织，并可见残留的阴茎海绵体距耻骨上仅1-2cm左右。9月16日出院。出院诊断:阴茎损伤（龟头坏死）。11月10日刘某因“阴茎部分切除术后2月余，排尿不畅1月余”再次入住戊医院。11月12日行尿道外口切开术＋尿道外口整形术。11月13日出院。出院诊断:尿道外口狭窄，阴茎部分切除术后。【法院裁判】一审法院委托省级医学会组织专家进行鉴定。医学会出具鉴定意见：1、甲门诊部在医疗活动中存在不当治疗、延误治疗的医疗过错，与患者阴茎大部分缺失、性功能障碍的人身损害结果存在因果关系。2、参照《医疗事故分级标准》，患者的人身医疗损害等级为二级乙等。3、本例医疗损害医方的责任程度为完全责任。一审、二审法院经审理均认为，根据鉴定意见，据此确定由甲门诊部承担全部的赔偿责任。医疗费、营养费、护理费、残疾赔偿金、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费、律师费、复印费合计835，226.36元。【律师说法】医学的发展给医师提供了丰富的诊疗手段，医师面对众多的检查、治疗措施有合理的选择权限，并且法律不以“事后诸葛”的态度评判医务人员的工作成果，但是医师不应该进行超出合理限度的过度诊疗。过度治疗也即医疗机构提供的超过正常诊疗需要的、不必要的治疗服务，过度治疗本身就是过错，轻则侵犯了患方的财产权益，重则损害患者的生命健康权益，医疗机构应当承担相应的返还医疗费用或者赔偿人身损害的责任。包皮环切术后通常无需奥克微、红光治疗，系带发现米粒大小丘疹，但医师并未鉴别并未诊断，多数情况下保持清洁可以继续观察，即便治疗选择电灼也显然不妥，且热力损伤是患者阴茎坏死的根本原因。该过度治疗给患者带来了严重的人身损害，门诊部需要承担全部的赔偿责任，显然得不偿失、害人害己。（所有案例均来源于法院公开文书）