郑海萍

【案情回放】2011年7月9日，患儿余某因呕吐多次至A医院就诊，诊断：急性感染。予以生理盐水150ml+头孢西丁1.5g、5%葡萄糖注射液250ml+维生素B6100mg静滴。7月10日，患儿再次至A医院就诊，予以生理盐水100ml+头孢替安1g、5%葡萄糖注射液250ml+10%氯化钠7ml+维生素B6100mg静滴。7月11日，患儿再次至A医院就诊，诊断：腹痛。予以生理盐水100ml+头孢替安1g、5%葡萄糖注射液250ml+维生素C1g+维生素B6100mg静滴。超声显示未见明显肠套叠及阑尾炎包块。18时输液完毕，入观察室，患儿面色苍白，瞳孔等大，呼吸39次/分，氧饱和度97%，双肺粗，心率178次/分，血压49/31mmHg，予以生理盐水扩容，心电图检查。18时17分血压124/73mmHg。18时49分胸片未见明显异常，腹部肠管稍扩张。收入重症监护室，查体：脉搏42次/分，血压测不出，神智不清，无自主呼吸，经心肺复苏积极抢救无效于20时38分死亡。死亡诊断：心跳骤停、休克、腹痛待查。尸检余某系间质性心肌炎致急性循环、呼吸功能衰竭。【专家评析】1、患者以呕吐、腹痛、胃肠道症状表现就诊，后因休克、心脏骤停经抢救无效而死亡，综合有关检查及尸检报告资料，患儿因肠道感染并发“间质性心肌炎”诊断明确；2、医方在诊治过程中，对病情观察、指标检测以及处置存在缺陷，与患者死亡存在一定关系；3、但该疾病早期表现隐匿，且进展快，死亡率高，患儿死亡主要原因是自身疾病所致，故医方承担次要责任。小儿感染性心肌炎往往在发病同时或1～3周前有上呼吸道感染、腹泻等病毒感染史；多数病例呈潜隐过程，初期症状不显著，至慢性期形成心肌病始发现。故，心肌炎的临床表现轻重悬殊很大，轻者可无症状，极重者则暴发心源性休克或急性充血性心力衰竭，于数小时或数日内死亡或猝死。心肌炎症状可发生在病毒感染的急性期或恢复期。如发生在急性期，则心肌炎的症状常为全身症状所掩盖。因此，感冒或肠道感染儿童若诉心前区疼、头晕、心悸，务必要警惕感染性心肌炎的发生，及时进一步检查明确诊断，及时治疗。

【案情回放】刘某，男，83岁，因腹痛、腹泄多次，发热，至D医院急诊，诊断为急性肠炎。既往有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病病史10余年。胸透符合慢性支气管炎、肺气肿改变。心电图示肺型P波，右室肥厚伴劳损。D医院将患者留观，并予环丙沙星500mg+5%葡萄糖生理盐水500ml及林格液500ml静滴。考虑轻度脱水，予打开两根静脉通道，同时补液。输液约1小时后患者感呼吸困难，咳嗽，有少量粉红色泡沫痰液，心率98次/分，立即给氧气吸入，查看液体，两瓶均仅剩150ml左右，予停林格液，并控制剩余液体的输液速度为35－40滴/分，并给西地兰0.4mg静脉注射，30分钟后症状显著改善。观察2日后回家休息治疗，予继续口服黄连素、氟哌酸3日。【专家评析】急性肠炎伴轻度脱水诊断明确，处理基本符合医疗原则。但本例仅轻度脱水，既往明确有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病史，加上高龄，打开两条静脉通道同时补液，滴速又较快，1小时内输入约700ml，这可能是导致急性肺水肿的主要原因，幸亏抢救及时、准确，迅速控制了病情。对一个高龄且既往有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病的患者补液必须谨慎，既要控制输液量，又要控制滴速，还要注意液体中的电解质和渗透压，输液过多过快，可能会加重心脏负担，加上葡萄糖生理盐水和林格液，导致急性肺水肿在所难免。另补液液体应以等渗为注，电解质要慎重补充，补液速度要根据病情及时调控。因此，对本例患者的损害，D医院应当承担主要责任。

【案情回放】董某，因上呼吸道感染至Q医院就诊。医生予青霉素静滴连续3日。首次使用前做青霉素皮试阴性，输注后也未出现不适。第2日，再行注射的青霉素与第1日不一样，生产厂家不同，批号不同，家属遂询问当班护士能否使用，是否需要做皮试，当班护士明确告知不需要重新做皮试，即予静滴。静滴3分钟后，董某面色苍白，皮肤湿冷，脉搏细弱，呼吸困难，测血压50/20mmHg，立即予肾上腺0.5ml皮下注射，并吸氧，静滴升压药、地塞米松、洛贝林，终因过敏性休克，抢救无效而死亡。【专家评析】青霉素过敏致死事实清楚，诊断成立，Q医院违反了“更换青霉素批号必须重新做青霉素皮试”的规定。Q医院对董某的死亡承担全部责任。青霉素更换批号必须重新做皮试，国家早有明方规定，各省也早已下发了有关文件。本案中护士对此不知情有，提示贯彻这一文件尚有死角，值得重视。青霉素过敏临床上较为常见，轻症仅表现为皮疹，重症可发生过敏性休克、喉头水肿而死亡。及时有效的抢救与预后关系甚大。本案医方虽尽到了及时救治的义务，但因患者过敏性休克“闪电样”发作，抢救困难，即使尽到抢救义务，仍未能避免死亡的发生。因此，用药前严格遵守相应的诊疗规范非常关键，借此可最大限度的预防过敏性休克的发生。