新疆一起重大医疗损害赔偿纠纷

                                  成功判例解析

    前言：对于医疗损害纠纷案件，作为患方如何实现其主张的医疗损害赔偿权益，关键是“医疗过错”举证责任问题。那么，对于这类案件如何来证明医方的诊疗行为存在“医疗过错”。实践中，除患方起诉时需向法院提供医疗机构及其医务人员有过错的“初步证据”外，最终还要通过医疗损害鉴定予以确认。而医疗损害鉴定又分“医疗过错司法鉴定”和“医疗事故技术鉴定”，这两类鉴定分别由不同的主体和不同的机构申请和作出鉴定。但鉴定作出后，只是作为一种参考证据材料，而并不等于已确定了“医疗过错”。对于医疗损害鉴定结论，还要经过医患双方质证抗辩，最终由法院裁决是否采信。这就是这类案件，可能要经过多次鉴定的特点。所以，医疗纠纷诉讼案件一般周期长，患方维权难。对此，最高法“2015年民事审判纪要”关于医疗损害赔偿责任问题第18条规定：“要积极探索医疗损害赔偿案件审理的新思路，及时研究举证责任、证明标准等新问题，既要充分保护患者权益，也要为医疗机构的正常运转、医学发展和医疗水平的提高提供司法保障。故患者一方请求医疗机构承担侵权责任，应证明与医疗机构之间存在医疗关系及受损害的事实，并提供医疗机构及其医务人员有过错的初步证据”。同时，由于医疗纠纷案件很专业，应委托医疗纠纷专业律师代理，以保障和实现患者应有的合法权益。

本案是一起重大医疗损害纠纷案件。本律师于2014年5月21日接受委托，2014年5月23日即诉前患方申请新疆金剑司法鉴定所做了医疗过错司法鉴定，同年9月16日做出鉴定，鉴定结论为：“被鉴定人新区医院存在医疗过错，直接因果关系，主要责任，医疗过错参与度75%，构成四级伤残”。司法鉴定作出后，于2014年9月10日立案，法院在2014年10月10日开庭，未审理即准许被告医院申请做“医疗事故技术鉴定”。由乌鲁木齐市医学会于2015年4月14日举行听证会，4月22日该医学会作出医疗事故技术鉴定，鉴定结论为：“本病例属于二级乙等医疗事故，医方承担主要责任”（二级乙等医疗事故伤残等级为三级，赔偿指数80%）。2015年5月19日上午，法院组织医患双方到庭，被告医院对自己申请的“医疗事故技术鉴定”，又提出要重新鉴定。对此，原告律师坚决反对并作了强有力的抗辩，而法院在违悖《证据规则》规定的情况下，还是准予被告医院再次重新做“医疗事故技术鉴定”。故委托新疆自治区医学会鉴定，并于2015年7月向医学会提交鉴定材料（晚送鉴定材料1个多月），自治区医学会于2016年1月14日举行听证会，2016年4月1日做出鉴定，鉴定结论为：“本病例属于二级乙等医疗事故，医方承担主要责任”（结果同乌市医学会第一次医疗事故鉴定）。至此，一场持久战终于有了预期胜诉结果。为使原告权益最大化，律师经研究三次向法院提出增加诉讼标的申请，新增41万余元（仅第三次提出），总标的达158万余元。同时，庭后及时向主审法官提供2015年全区城镇职工年可支配收入数据，保证了按2015年最新赔偿指数判决，仅此一项为当事人多争取赔偿近10万元。2016年5月28日，天山区法院按80%赔偿指数作出一审判决：判决被告新区医院赔偿患者徐某医疗损害赔偿金共计1016987、98元（患方主张赔付总额为1549270、74元）。医、患双方均提起上诉。2016年8月18日，乌鲁木齐市中级人民法院对医患双方的上诉，照抄一审判决理由，采取“和稀泥”方式，作出“驳回上诉，维持原判”的生效判决。作为患方将先申请强制执行，同时准备提起再审。

  案情简介：2013年9月12日18:00时许，患者许某因患系统性红斑狼疮、重症危象，神经精神性狼疮，转入住被告新区医院风湿免疫病科。入院当晚患者头痛剧烈，不能入睡。被告新区医院只下达了二级护理医嘱，而不下治疗医嘱，仅作一般性诊治。2013年9月16日晨患者出现舌头麻木，言语不利；9月17日晨出现右上肢瘫痪无力（此时未做头颅CT、MRI【磁共振】常规检查）；9月18日病人发现新的皮肤紫癜并告知医生病情出现反复（此时病情已危重，血小板最低值只有8×10^9/L（10只血小板/每升），而正常值125—350×10^9/L ，CT脑梗塞），在患者出现病情危重时，没有及时调整治疗方案；到9月24日被告院方才请血液科会诊，该科建议用丙种球蛋白及时“冲击治疗”，但是被告没有采纳该建议（应当实施该“冲击治疗” ，以有效治疗和控制并发症【见“中华医学会风湿病学分会”，2010年5月第14卷第5期《中华风湿病学杂志》“系统性红斑狼疮诊断及治疗指南”】），以致 9月25日患者出现昏迷，病情加剧，最终导致患者许某左侧肢体完全瘫痪，肌力为0级的严重医疗损害后果。

  律师评析：本案被鉴定人新区医院违反医疗常规，延误诊断治疗，未尽告知义务，伪造、篡改病历，隐匿、销毁检验结果，存在严重医疗过错，其医疗过错与医疗损害后果之间具有直接因果关系，应依法承担医疗损害的全部责任。

一、被告新区医院在本案中存在严重医疗过错

患者徐某是因患系统性红斑狼疮、重症危象，神经精神性狼疮，于2013年9月12日18时转入住被告新区医院风湿免疫病科的。我们可以看其医疗过程即可明显反映出被告新区医院存在的严重医疗过错：入院当晚患者头痛剧烈，不能入睡。被告新区医院只下达了二级护理医嘱，而不下治疗医嘱，仅作一般性诊治。2013年9月16日晨患者出现舌头麻木，言语不利；9月17日晨出现右上肢瘫痪无力（此时未做头颅CT、MRI【磁共振】常规检查）；9月18日病人发现新的皮肤紫癜并告知医生病情出现反复（此时病情危重，血小板最低值只有8×10^9/L（10只血小板/每升），而正常值125—350×10^9/L  ，CT脑梗塞），在患者出现病情危重时，没有及时调整治疗方案；到9月24日被告院方才请血液科会诊，该科建议用丙种球蛋白及时冲击治疗，但是其没有采纳该建议，（应当实施该“冲击治疗” ，以有效治疗和控制并发症【见“中华医学会风湿病学分会”，2010年5月第14卷第5期《中华风湿病学杂志》“系统性红斑狼疮诊断及治疗指南”】），以致 9月25日患者出现昏迷，病情加剧，最终导致患者许某左侧肢体完全瘫痪，肌力为0级的严重医疗损害后果。

被告新区医院在2013年9月22日医嘱报病重（见被告医院病历该日“长期医嘱单”），但既未履行告知义务，也未让患者或亲属签字，更未对症有效诊治，导致了无可挽回的医疗损害后果。不仅如此，被告院方为规避责任，不惜伪造和篡改病历。在2013年9月30日原封存的病历诊断为：1、系统性红斑狼疮；2、干燥综合症；3、多发性脑梗塞（该诊断时间为2013年9月12日）；2013年9月25日病危通知书上诊断为：1、干燥综合症；2、系统性红斑狼疮可能。但在之后的病历中被被告院方篡改为：1、系统性红斑狼疮；2、急性脑梗塞（神经精神性狼疮、狼疮危象）；3、继发性干燥综合症等（见被告医院封存病历第15页）。那么，既然被告院方诊断出“狼疮危象”，也没有对症治疗的记载，只不过是规避责任而已。同时，被告院方隐匿、销毁反映患者病情恶化的检验结果（病历中没有该检验单）。

根据侵权责任法，被告新区医院仅篡改病历的行为即可推定为存在医疗过错。综上，被告新区医院在本案中存在严重医疗过错，且构成二级乙等医疗事故。所以，其医疗损害、因果关系赔偿责任，很明确。所以，以下重点讲一个问题：就是赔偿责任问题，即责任大小的问题，据实、依法应当承担多大责任的问题。

  二、被告新区医院应对其医疗损害行为依法承担完全损害赔偿责任

首先，被告新区医院其医疗损害行为与原告许某医疗损害之间存在直接因果关系，也即原告许某医疗损害是被告新区医院医疗行为所导致的直接原因，主要责任。而患者许某无责任，患者无责任就不应当为被告医疗损害分担责任。因此，被告新区医院应当承担全责。

其次，被告新区医院其医疗损害的责任应当是全责，即完全责任。我们从被告新区医院对患者许某的诊疗过程完全可以看出，患者许某的医疗损害结果，完全是被告新区医院医疗行为所导致的。而患方自身疾病并不是医疗损害结果的原因之一（如果被告对患者进行冲击治疗，患者就不会发生瘫痪之严重医疗损害后果）。而且患者自身疾病并不必然发生其医疗损害后果。但被告医疗损害是客观的、已经发生的医疗损害与直接原因（学理解释略）。

再次，从法律适用角度看，被告新区医院应当依法承担全部医疗损害的责任。按照两次的“医疗事故技术鉴定”结论，确认被告新区医院负主要责任，赔偿指数为80%。但是，这个赔偿指数是依据《医疗事故处理条例》和《医疗事故分级标准》规定的。《条例》是国务院部门规章，而《侵权责任法》是国家法律（对医疗损害作了专章规定）。按照法律适用的原则，高层级的法律优先适用。对此，最高法法发〔2010〕23号关于适用《侵权责任法》若干问题的通知明确规定，“适用侵权责任法的规定”。司法实际裁判规则如此，例如黄某医疗损害案，该病例为三级戊等医疗事故，医院主要责任，按照《医疗事故分级标准》赔偿指数只是10%，但法院适用《侵权责任法》按照80%做出判决。所以，从法律适用看，被告新区医院应当承担全责。如果按照80%判决，原告是不接受的。

   第四，从过错程度看，被告新区医院应当承担全责。被告院方存在不可推卸的、多方面的严重医疗过错。其违反医疗常规，延误治疗，诊治不当，未尽告知义务，伪造、篡改病历，隐匿、销毁检验结果，造成患者严重医疗损害后果，“直接因果关系，构成二级乙等医疗事故，主要责任”。且被告新区医院在对待其医疗事故态度很差，故意拖时间，“死不认账”【其医疗纠纷频发的根源所在】，给患者无论在经济上还是精神上加重造成损害（两次鉴定的情形），所以被告院方应当承担全部责任。

     第五，从给患方造成的医疗损害看，被告新区医院应承担全责。患者许某的丈夫是一名正师职军官（军医内科主任），患者许某原是一名教师。原本是一个非常幸福的家庭，本可享受即将退休幸福的晚年生活，享受天伦之乐。但是，由于被告新区医院对患者许某的严重医疗损害，彻底摧毁了这个幸福的家庭：患者许某将终身在轮椅上度过；患者许某的丈夫将依附老伴的轮椅于一生。且军人的权益应予特殊保护，关系到国防事业。

   同时，患方将保留追究被告医院涉案医生的行政责任和刑事责任的权利

总之，根据最高法关于《人身损害赔偿解释》、《侵权责任法》、最高法2015年《民事审判纪要》、民法通则第119条、最高法《精神损害赔偿解释》等相关法律规定，被告新区医院应当承担医疗损害的全部赔偿责任。

                        新疆西域律师事务所

                        医案专业律师：闫文义

                             2016年8月30日