本律师近期代理了一起医疗纠纷案件，患者杨XX因临近生产到XX医院住院，在顺产下一健康男婴后发生大出血，入院仅6小时左右死亡。家属是偏远山区的农民，在产妇死亡后，也不知如何维权，只得把产妇拉回家中办理后事，在事发后二十多天才找到本律师，本律师立即和家属一起去医院封存了病历，但因为时间已过去了很长，病历已经被医院进行了多次完善。本律师接手该案件后，多次请教妇产科的专家，妇产科专家认为该产妇是完全可以避免死亡的，其死亡是非常悲哀的。本律师仔细研读《妇产科学》，在庭审中发表了较为专业的代理意见。庭审后，委托人对本律师的代理意见非常满意，法官也对本律师对妇产科学的专业表现表示赞赏。本律师的代理心得：对于医疗纠纷案件，一定要对案件所涉及的医学知识有所学习，才能更好的为当事人维护权利。目前，该案正在审理中，让我们一起等待本案的判决结果。
代 理 词
尊敬的审判长、审判员：
云南大韬律师事务所接受原告李XX的委托，指派我们担任委托人诉XX医院医疗损害赔偿纠纷一案的原告代理人，通过参加法庭审理，现针对本案的争议焦点，发表如下代理意见：

一、医疗损害赔偿纠纷实行举证责任倒置，被告没有证据证实自己的医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，应当承担举证不能的后果。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条规定：“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：……（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”本案的案由就是医疗损害赔偿纠纷，通过法庭调查可以证实，死者杨XX入院前系一个健康的临产产妇，在被告处住院生产，入院仅6小时左右就死亡。按照法律规定，原告只要举证证实自己和被告存在医疗关系，原告的举证责任就已经完成，原告并不需要举证证实被告的过错。被告应当对自己的医疗行为与杨XX的死亡之间不存在因果关系及自己不存在医疗过错举证，但时至庭审结束，被告方并没有向法院申请对本案申请鉴定，法官也明确表示曾经征求过被告是否申请鉴定的意见并对被告做过笔录，被告明确表示不申请鉴定。那被告应当承担举证不能的后果。
被告辩称自己提供了相关病历，自己已经尽到了举证责任。这种辩解是不能成立的。被告所提交的病历仅仅是对诊疗过程的一个反映，并不能证实该诊疗行为与杨XX的死亡之间不存在因果关系及被告不存在医疗过错。如果按照被告的辩解，所有医疗纠纷医院都不用承担责任了，因为医院只要提供病历就没有过错，这种逻辑显然是站不住脚的。被告的诊疗行为是否存在过错以及是否和杨XX的死亡存在因果关系，不是由被告的病历能够证实的，只有通过相应的鉴定，由专业鉴定机构通过鉴定结论来确定。被告没有完成自己的举证责任，单凭这一点，被告就应当对杨XX的死亡承担全部的责任。
二、通过病历材料显示，被告在给患者杨XX的诊疗过程中存在以下七项重大过错，导致了杨XX的死亡，被告应当承担全部的赔偿责任。
第一、被告对杨XX的生产方式选择不当。从被告所提交的《胎儿彩超报告》和《住院志》可以证实，被告在杨XX入院时就已经诊断出杨XX怀的是一个巨大儿（医学上认为体重超过4000克的即为巨大儿），因巨大儿顺产时容易导致软产道损伤，导致大出血，故被告在杨XX入院时就应当考虑到为杨XX选择剖宫产。从被告提供的《产程监护记录》显示，患者在宫口开到6公分时，头先露为S-4，即头没有完全入盆，在棘上4公分，宫口开到8公分时，头先露为S-3，即头还是没有完全入盆，在棘上3公分。根据妇产科学教科书知识：“宫口开到5公分时，头先露应当为S0，即平棘，这才符合顺产的要求。而且从宫口开大4公分以后，先露下降必须达到每小时0.86，这个指标是估计分娩难易程度的有效指标之一。”从产程监护记录显示，患者1小时40分，先露下降才1，平均每小时下降0.599，是不符合顺产的指征，被告应当为患者选择剖宫产，如果选择剖宫产，患者就不会发生产后大出血的情况，也就能避免死亡。
第二、被告在患者生产前对生产可能导致的危急情况准备不充分，没有紧急预案，当患者大出血时不能有效采取止血抢救措施。被告在杨XX入院时就已经诊断出杨XX怀的是一个巨大儿，被告提交的《产科住院病人同意书》是在患者入院时签署的，这上面记载生产可能有DIC的后果，证实被告已经预见到生产可能会导致DIC，但被告没有采取有效的准备措施和紧急预案。比如对于剖宫产的准备，对于产后大出血的准备，对于止血药品和手术切除子宫的准备等。当杨XX大出血时，被告处居然没有“立止血针”，是由原告李照松到南涧县人民医院去购买后送来才给患者注射的，严重耽误了抢救时间。
第三、在患者出现产后大出血时，被告采取的处置措施严重不当，抢救严重不及时，导致了患者的最终死亡。从被告提交的《病程记录》显示，在10：30分的病程记录上，被告记录“共失血900ml，给地塞米松。”根据临时医嘱单可以看出，注射地塞米松的时间是9：45分，由此可以证实，患者在9：45分时就已经失血900ml，按照医学常识，失血超过500ml就属于大出血，也就是说，患者在9：45分就属于大出血，且是休克血压83/54，但被告没有采取有效积极的抢救措施。根据妇产科学教科书知识：“针对产妇大出血的处理措施是，第一按摩子宫，第二应用宫缩剂，第三宫腔纱条填塞法，第四结扎盆腔血管，第五髂内动脉或子宫动脉栓塞，第六切除子宫。”被告在无法止血的情况下，没有采用结扎盆腔血管、髂内动脉或子宫动脉栓塞和切除子宫的方式，处置措施严重不当。被告辩称要等到血站送血来后才能考虑切除子宫，这种辩称是不能成立的。在9:45分发现产妇大出血后，被告就应当立即向血站申请用血，被告10：50分才向中心血站提出用血申请，这是严重不及时的。而且，被告可以便手术边等血，可以用代血浆等暂时代替，完全可以挽救患者的生命。从被告提交的《护理记录单》显示：该记录单是从10：30分开始记录的。患者7：30分入院，被告从7：30分开始至10：30分没有进行护理记录，违反医疗常规。患者在9:45分的血压是83/54，从医学角度讲，舒张压低于60就提示有休克，也就是说，患者在9：45分就是休克血压，但护理记录单上没有看到被告及时对患者采取抗休克的紧急抢救，被告是从11：10分才组织人员抢救，严重不及时。长期医嘱单显示是10：50分才给特级护理，临时医嘱单显示12：30分开通第三管静脉输液11:25分才给予止血芳酸针， 12：30分给予立止血针。这些抢救措施是严重滞后的。而且从《护理记录单》上显示：从10:30分直至13:10分患者死亡，共计2小时40分种，被告除了给患者输点针水外，没有采取其他任何积极有效的抢救措施。因此，患者完全是被拖延死的。
第四、被告诊断患者是因为羊水栓塞死亡，这种诊断是不能成立的。首先，在被告所提交的所有病历资料中，体现患者从始至终并没有羊水栓塞的临床表现，根据妇产科学教科书知识，羊水栓塞的典型临床表现是：“产妇突感寒战，出现呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐，继而出现呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；脉搏细数、血压急剧下降；听诊心率加快、肺底部湿啰音。”如果患者真的是羊水栓塞，那护理记录上必然要记录患者的病情变化，而被告没有记录，那证明患者并没有羊水栓塞。其次，被告诊断患者为羊水栓塞的唯一依据是那张化验单，但我方认为，这种化验单是虚假的，是被告为了推卸责任制造的一种借口。在被告提交的所有病历资料中，除了《死亡记录》上有一点关于检测的记载外，其他所有的病历资料没有对该检测进行记录。如果真的进行了检测，那如此重要关乎患者生死的检测，必定应在医嘱单和护理记录单上有所记载。而且检测的时间没有，检测的穿刺点也无法确定，死亡记录显示是12：50分，患者即将死亡时才抽取心内血进行羊水栓塞的检测，与被告在庭审中陈述9：45分采手臂静脉血，11：00出羊水栓塞的报告完全矛盾。根据妇产科学教科书知识：“基层医院的DIC诊断主要进行下列检测，同时有下列三项异常可以确诊：第一是血小板小于100×109/L或进行性下降，第二十血浆纤维蛋白原含量小于1.5g/l或进行性下降。第三是3P试验阳性或血浆FDP大于20mg/l。第四是凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态变化。第五是周围血涂片破碎，红细胞约占72%。”这几项检测都比抽心内血做血液涂片检测简单易行，被告没有采取这几种检测方式，反而采取了最难、时间最长的检测方式，不符合常理和医疗规范。而且在11：00的病程记录显示，血小板PLT为126×109/L，证实患者在11：00时，血小板是正常的，不存在被告所称的因羊水栓塞导致DIC的事实。
第五、即便是被告诊断的羊水栓塞成立，被告也没有针对羊水栓塞进行抢救治疗。根据妇产科学教科书知识：“一旦出现羊水栓塞，应当给与盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明静脉推注以缓解动脉高压，应静脉注射肝素防治DIC。”《临时医嘱单》、《静脉输液记录单》、《护理记录单》上并没有看到被告有以上用药，因此被告没有对羊水栓塞进行对症治疗。
第六、被告在患者死亡后，没有发放死亡通知书，没有告知家属应当进行尸检。被告在死亡记录中的死亡原因罗列了4种，每一种都是致命的，但究竟是死于哪一种原因没有明确，被告在庭审中陈述就是死于羊水栓塞，但却没有足够的证据支持。按照法律规定，患者死亡后，医院必须告知患者家属可以申请尸检，被告没有尽到自己的告知义务，本案没有进行尸检，导致患者死因不明。
第七、被告在事发后多次涂改和篡改病历。病程记录上第一页血压83/54，呼吸30次/分，有涂改的痕迹。《病危通知二联单》患者家属所持有的一联和被告留存的一联不一致，被告在事发后对时间进行了修改。《产前检查记录》第三行“异常情况”原来书写的是“无”，后来用涂改液涂了改写了“羊水多”。关于羊水栓塞的《检验单》，我方在09年3月18日复印病历时该检验报告单记录显示是“深静脉豆离心后上清液涂片”，在09年3月30日查封病历时，该检验报告单记录显示是“深静脉心肺血豆离心后上清液涂片”。证明被告在事发后20多天还在对病历进行修改。法律规定因抢救来不及书写病历的，可以在抢救结束6小时内补记病历。被告在事发后这么长的时间里多次对病历进行完善是不符合法律规定的。
第八、被告的病历书写不规范，病历内容多处相互矛盾，有事后伪造病历的嫌疑。患者7：30分入院，被告从7：30分开始至10：30分没有进行护理记录，违反医疗常规。护理记录单上多处时间和医嘱单上的时间矛盾，护理记录单显示10：30分给予特级护理，长期医嘱单显示是10：50分才给特级护理。护理记录单显示11：10分开通第三管静脉输液，临时医嘱单显示12：30分开通第三管静脉输液。护理记录单显示11：50给予立止血，临时医嘱单显示12：30分给予立止血。护理记录上关于腹部按摩子宫，宫腔填塞纱条在医嘱单上没有体现，那究竟是医生指导护士还是护士自己在医治？按理应当是先有医嘱才有护士的护理记录（即遵照医嘱执行），被告严重违反医疗规程。而且，关于被告口口声声陈述的羊水栓塞在护理记录、病程记录和医嘱单上没有记录。
综上所述，被告完全没有尽到自己的义务，措施严重不当，抢救严重不及时，患者是活生生被拖死的。被告完全是在草菅人命，应当承担全部的赔偿责任。
三、关于对被告在庭审中辩解的几点反驳：
第一、被告辩称患者失血达2900ml，必然导致死亡。这个逻辑是严重错误的。2900ml是患者死亡时的总的出血量，患者在9:45分时失血为900ml，在11:38分是失血为1600ml，患者并不是马上就失血2900ml，是有一个过程的。如果在患者早期失血时，被告就进行了有效的抢救，患者怎么会失血到2900ml？怎么会死亡呢？临床上失血1600ml是不会死亡的，是完全可以抢救的。
第二、被告辩称患者是因为羊水栓塞导致死亡，所以自己不应承担责任。这也是不成立的。首先，被告诊断的羊水栓塞没有任何证据支持。其次，即便是羊水栓塞，也不必然导致死亡，还是有20%的生存希望。再次，即便患者真的是羊水栓塞，如果被告尽到了自己的抢救义务，该进行的措施全部进行了，那患者死亡了，被告不用承担责任。但本案被告并没有尽到自己的抢救义务，没有开腹结扎盆腔血管，没有髂内动脉或子宫动脉栓塞，没有切除子宫。所以即便羊水栓塞成立，被告仍然应当承担责任。
第三、被告认为即便自己有过错，也不是全部过错，原告没有举证证实被告有多少过错，故应当驳回原告的诉请。这种逻辑更是荒谬。医疗纠纷是举证责任倒置，被告的过错不是原告来举证证实的，被告不申请鉴定，是被告自己放弃权利，应当承担举证不能的后果。
第四、被告认为家属在死亡记录上签字，就代表家属了解了患者的死亡原因并认同死亡原因。这是不能成立的。家属在死亡记录上签字，只能代表被告告知了家属患者已经死亡的事实，但家属作为普通的农民，是无法弄清楚患者的死因的。法律规定医院必须告知患者家属有要求尸检的权利，如果家属不同意尸检，应当签字明确，但家属从来没有签署过不同意尸检的意见。
第五、被告认为原告提交了被告的病历，就代表原告认同了病历的真实性。这种理解是错误的。原告所提交的证据，在证明内容中已经非常明确地表明了自己的观点，是证明被告篡改伪造病历，被告存在多方面的过错。这不能代表原告认可了病历的真实性。而且医疗纠纷确定医院是否有过错的最重要的证据就是病历，原告提交这些病历仅仅是为了证实被告的过错。

四、原告所要求的赔偿项目和数额合乎法律规定，客观真实，应当得到法院的支持。
被告对原告所主张的误工费有异议。但原告李XX和弟弟李XX确实在昆明打工，俩人都在云南仁福化工设备防腐有限公司工作，李XX从事焊割工作，月薪1800元，李XX从事管理工作，月薪3600元，杨XX的死亡，导致二人误工42天，必然产生误工损失。
被告对于交通费也存有异议，但从昆明到南涧，必定要产生交通费，1200元的交通费是非常客观合理的。
关于精神损害抚慰金，杨XX现年仅36岁，一个非常健康的产妇，却在入院后仅6小时就死亡，这给原告造成了巨大的打击和伤害，留下嗷嗷待哺的幼儿，还有年老体衰的父亲。5万元只能是对家属些许的安慰，根本不能完全弥补对原告的伤害。

综上所述，被告的极端不负责任导致一个年轻生命的死亡，成就了一个破败悲哀的家庭，被告应当承担全部的赔偿责任，才能告慰死者的在天之灵，才能体现法律的公正公平。

以上代理意见供法庭参考，如无不妥，敬请采纳！谢谢！
原告代理人：谭瑛
　　 2009年6月5日