李某，男， 5岁，2011年12月21日，患者因眼皮浮肿入住山西省**保健医院，诊断为：肾病综合征，患者在该院治疗一月左右，医方告知家属可以回家休养，患者于2012年1月20日出院，患者在家休养十天余，病情未见好转反见严重，家属经人打听河南**肾病医院治疗肾病比较专长，患者于2012年2月1日就诊河南**肾病医院，入院之初，医方告知患儿病情严重，来的太晚，随后患者在该院治疗53天，患者病情明显恶化，家属不得已要求出院，患者于2012年4月4日从该院出院，随后赶往山西省人民医院，一入院医方即给家属下发病危通知书，患者在该院治疗半个月左右，病情相对稳定，随后患者又前往北京儿童医院及国内的多家医院机构就诊，直到现在患者病情依然不稳定，尿蛋白始终系阳性表现，需长期服药治疗。

我方认为山西省**保健医院在为患儿诊断治疗过程中存在如下过错：

第一、 医方未严格遵照有关肾病综合征的临床路径提前安排患

者出院存在不当。

根据肾病综合症临床路径的规定，肾病综合征的出院标准为：

24小时尿蛋白小于3克,白蛋白有所改善，但根据患儿出院时情况，医方未查证24小时尿蛋白含量，白蛋白仅恢复到22克，尿蛋白依然为两个加号，故我们认为医方安排患者出院明显不当。

第二、在患者入院后诊断为肾病综合征后，给予抗感染、口服激素、抗凝、利尿、消肿静点丙球及白蛋白等对症支持治疗，住院30天，未对患儿进行肾活检穿刺确定病因，确定病理类型，做个体化治疗，以提高疗效，改善患儿预后，存在过错。

依据：中华医学会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》第四章，临床上不能仅满足肾病综合征的诊断，必须对其做出病因、病理、并发症乃至完整诊断，以提高肾病综合征的治疗缓解率，改善患者预后。引起原发性肾病综合征的病理类型有多种，对肾病综合征患者，应行肾活检明确病理类型，以指导临床治疗。

肾病综合征病因有原发性和继发性，如考虑为继发性，应积极寻找病因，排继发性肾病综合征后，才能确定为原发性肾病综合征。

第三、原发性肾病综合征治疗的基本药物为糖皮质激素，其使用原则为：起始量要足，缓解后逐渐递减，起始量为2mg/kg.d，总量不超过80mg/d；患儿体重17kg，起始量应为34mg/d，而不是25mg/d。

第四、患儿21日入院诊断”肾病综合征”但医方未及时给与糖皮质激素进行治疗，在26日方开始行激素治疗，存在延误治疗的情形。中华医学会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》当中指出：糖皮质激素系小儿肾病综合征药物治疗的首选药。

第五、医方进行糖皮质激素和免疫抑制剂治疗无特殊治疗未书面告知书。

河南**肾病医院存在如下过错：

第一、医方忽视对症治疗，在患者极度低蛋白血症时，未予白蛋白处理，直到患者出院的那一天即4月4日才静滴了10克白蛋白，以至于患者病情加重，增加感染风险存在过错。

第二、患者2012年2月1日入住河南**医院时白蛋白为31克，但4月4日出院时白蛋白已降至18克。结合其诊疗过程当中未严格遵循诊疗规范，导致病情未能得到有效控制，存在过错。

第三、根据《临床诊疗指南 小儿内科分册》290页指出：泼尼松每日1.5-2.0治疗8周方能考察激素敏感型、激素耐药型、激素依赖型，然后根据不同情形来决定是否需要肾活检，决定是否需要使用免疫抑制剂，但医方在患者2011年12月21日开始发病，仅40天即2012年2月1日给患者开始使用雷公藤（免疫抑制剂），明显违反诊疗常规。

《临床诊疗指南 小儿内科分册》291页指出：小儿肾病综合征的治疗当中，其他免疫抑制剂的加用或换药指征：激素耐药、依赖或频发的肾病或糖皮质激素不良反应或有禁忌者。

第四、医方在患者病情不能得到有效控制的情况下，未根据情况进行肾穿刺活检进一步明确病理诊断，存在过错。

《临床诊疗指南 小儿内科分册》290页指出：下列情况考虑肾活检以获得病理诊断：1、激素耐药2、不典型病理3、病程中肾功能急剧恶化4、疑有间质性肾炎。

第五、患者住院2个月，只查过一次24小时尿蛋白计量，医方对患者病情严重了解不足。

第六、医方激素治疗严重不规范。

2月1日醋酸泼尼松龙25克---2月8日

2月8日醋酸泼尼松龙30克到2月14日

2月21日甲基强的松20克---2月28日

3月10日开始醋酸泼尼松龙30克直到4月4日

3月15日甲基强的松40

3月16日甲基强的松80

3月17日甲基强的松120

3月18日甲基强的松160

从以上激素使用情况可以看出：

1、   患者2月28日---3月10日之间全部停掉激素，明显错

误。

2、   3月15日---18日激素冲击疗法无治疗依据，且其冲击疗

法剂量和疗程也不符合规范。《临床诊疗指南小儿内科分册》291页指出：对激素依赖者，尤当伴有一定肾功能损伤时，还可给甲泼尼龙静脉冲击疗法，即每次15-30，每日一次，3次为一疗程。从病历记载来看，患儿并未出现激素依赖的情况。

七、医方进行糖皮质激素和免疫抑制剂治疗无特殊治疗未书面告知书。

请各位专家做出客观、公正的鉴定意见。