申 请 书

申请人：王某     性别：男     出生年月：19XX年X月X日

工作单位：西安XXXX有限公司 职务（工种）：操作工 

家庭住址：西安市周至县哑柏镇裕盛村北大街XX号。        

联系电话：187 2990 0090 、182 2900 0031                

委托代理人： 樊小飞、代江帆  陕西联强律师事务所律师     

被申请人：西安XXXX有限公司  住所地：西安市新城区XXXX XX号西办公楼四层。

法定代表人：黄XX    职务：董事长                      

联系电话：  刘XX（人事部）                            

请求事项：

1、请求依法解除被申请人与申请人之间的劳动合同；    

2、请求依法裁决被申请人为申请人办理并补缴2009年5月至2013年12月的各项社会保险；                              

3、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金17168.5元；

4、请求裁决被申请人支付一次性伤残补助金 41321.5元；

5、请求裁决被申请人支付一次性医疗补助金45846元；

6、请求裁决被申请人支付一次性伤残就业补助金45846元；

7、请求裁决被申请人支付停工留薪期间的工资8383元；

8、请求裁决被申请人向申请人退还收取的押金和卡费1040元；

9、请求裁决被申请人向申请人支付克扣的岗位工资4800元；

10、请求裁决被申请人向申请人支付年休假工资6315元。

事实与理由：

申请人于2009年5月入职被申请人处工作，任操作工一职。自入职以来，被申请人一直未给申请人登记缴纳各项社会保险。2012年7月5日上午九点十分左右，申请人在操作间操作铣床时不慎被转动的铣刀绞伤左手，即感到左手中环指疼痛，变畸形，出血，随即被工友送往陕西省第四人民医院治疗。经医院检查，申请人左手绞伤；左手环指皮肤挫裂伤伴血管神经肌腱关节囊损伤；左中指近、中节开放性粉碎性骨折伴部分骨质缺损；左环指近中节皮肤软组织缺损并骨外露；左环指中节指骨开放性骨折（详见病案），经住院治疗26天后好转。经灞桥人社局认定，申请人受伤属工伤，鉴定后确定为八级，停工留薪期为四个月。在停工留薪期间，被申请人未按照申请人的正常待遇向申请人支付报酬。因被申请人未向申请人办理工伤保险，申请人无法享受工伤待遇。另查，被申请人克扣申请人的岗位工资，未安排申请人休年休假，同时在入职后收取了申请人工作押金和制卡费用。基于上述被申请人违法用工事实，申请人现要求解除与被申请人之间劳动关系，并要求被申请人支付上述各项费用。故向贵委提出仲裁，请求依法支持申请人的上述仲裁请求。

此致

西安市新城区劳动争议仲裁委员会

   申诉人： 王某  （签名）

   申诉时间：   年   月   日

西安市灞桥区人力资源和社会保障局

工伤认定决定书

灞劳工认字【2 013】XX号

用人单位名称：西安XXXX有限公司

受伤害职工姓名：王某  性别：男

出生年月：19XX年X月XX日 身份证号码：61012419XXXXXXXXXX

住址：西安市周至县哑柏镇欲盛村北大街北排X号。

2013年7月4日受理王某的工伤认定申请后，根据提交的材料，调查核实：2012年7月5日上午9时左右在单位操作机床时，不慎伤到左手中指和无名指，经陕西省第四人民医院救治诊断：1、左中指皮肤挫裂伤伴血管神经肌腱关节囊损伤；2、左中指近、中节开放性粉碎性骨折伴部分骨质缺损；3、左环指近中节皮肤软组织缺损并骨外露；4.左环指中节指骨开放性骨折。

根据《工伤保险条例》第十四条第一款之规定，对于王某2012年7月5日受到的事故伤害，经研究认定为工伤。

如对本决定不服，可自接到本决定之日起60日内向西安市人

力资源和社会保障局、灞桥区人民政府申请行政复议，或者向人民

法院提起行政诉讼。

西安市灞桥区人力资源和社会保障局

       二零一三年七日三十日

和解协议

甲方：王某，身份证号：61012419XXXXXXXXXX

乙方：西安XXXX有限公司

甲、乙双方根据《工伤保险条例》及《陕西省工伤保险条例实施

办法》等法律法规的规定，现就甲方王某与乙方单位工伤赔偿一事自愿达成如下和解协议：

    一、由乙方一次性向甲方支付和解款118000元（拾壹万捌仟元

整，其中包括八级工伤的一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一

次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、护理费、伙食补助费、社会

保险、经济补偿金、押金、加班费等所有诉请），乙方必须丁2014年

4月15日之前汇给甲方以下银行卡内。

    开户行：XX银行东二环南段支行

    卡号为：6221 XXXXXXXXXXXXXX

    户  名：王某

    二、甲方收到乙方支付的和解款后，向新城区劳劳动争议仲裁委员会提出撤诉申请，撤回起诉。

    三、甲乙双方于2013年12月1日解除劳动关系，此后双方再无

任何劳动纠纷和其他法律纠纷，甲方及甲方家属不得再以任何理由向

乙方主张本案的任何权利。

    四、本协议一式两份，经双方签字盖章后生效。

甲方：王某                    乙方(盖章)：   

日期：2014年3月24日        日期：2014年3月24日