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死亡原因不明,保险如何理赔?

摘要:意外伤害险,被保险人无法查明死因(自杀或意外不明),保险公司是否应予理赔?一、基本案情(一)2009年11月27日,原告(即被保险人父亲)经为其儿子投保《聚宝盆两全保险(分红型)》,并附加投保了保额8...

律师观点分析

意外伤害险,被保险人无法查明死因(自杀或意外不明),保险公司是否应予理赔?

一、基本案情

(一)2009年11月27日,原告即被保险人父亲经为其儿子投保《**两全保险(分红型)》,并附加投保了保额8万元的“附加添益意外伤害保险”。2015年11月2日,被保险人在家中死亡,上海市公安局宝山分局刑事科学技术研究所会同崇明县疾病预防控制中心出具的《居民死亡确认书》载明死亡原因为“中毒可能,一氧化碳中毒”。

(二)2015年年底被告委托调查公司进行保险调查;该公司出具调查报告载明: 

1.经走访上海市公安局宝山区刑侦支队法医得知被保险人2015年11月02日在居住地使用铁锅将木炭燃烧放置卫生间内,后将卫生间门使用透明胶带全部封闭,致其一氧化碳中毒身亡,经现场查勘其存在自杀迹象,排查他杀刑事案件,后由大华派出所民警调查处理。

2.经走访上海市宝山区大华派出所民警得知,要查询需死者家属前来咨询相关事宜及查阅档案,保险机构无权查阅,该局只接待公检法及死者家属。

(三)事故发生后,原告与业务员取得联系,被告于2017年7月20日出具《理赔通知书》载明:“保险合同对意外身故保险金中的意外伤害有明确的释义,意外事故即:在合同有效期内,因遭遇外来的、突发的、非疾病所导致的意外事故,并以此意外事故为直接且单独原因导致其身体伤害、残疾或身故。而根据您所提供的理赔资料,结合我公司的调查了解,目前认定被保险人系意外事故造成身故的依据不足。基于上述原因,对于此次的意外死亡给付理赔申请歉难受理”。

(四)2019年3月19日,原告向上海市崇明区人民法院提起诉讼,要求被告支付已经生效的合同项下原告儿子意外身故保险金8万元整并承担本案诉讼费。

  (五)被告委托代理人代理本案,并提供以下材料:民事起诉状、法院传票、《意外伤害保险条款》、《理赔通知书》、《调查报告》、《居民死亡殡葬证存根》、《遗体火化证明》、《居民死亡确认书》。


        二、代理人对本案的准备工作

(一)本案原定于2019年5月8日14时开庭,因案件材料、委托手续移交较缓,且结合代理人前期出具的《法律意见书》所示,本案需调取相应证据,故代理人向法院申请延长举证期限暨延期开庭,经与法院沟通确认,庭期改为2019年5月24日,同时由该院向我所寄达调查令。

(二)代理人于2019年5月8日至20日期间,分别持介绍信/调查令前往上海市崇明区精神卫生中心、上海市崇明区某村委会、上海市宝山区精神卫生中心、上海市精神卫生中心、上海市宝山区大华派出所、上海市宝山区刑事科学研究所等地,调查本案被保险人生前精神状态、精神类用药就诊记录、行为模式等信息及本案事故发生前后公安部门对该事故的处理结果等材料。

(三)上述各处调查结果如下:

1.上海市宝山区、崇明区、市级三处精神卫生中心:均未能查询到被保险人有过任何精神疾病用药购药或就诊记录;

2.上海市宝山区大华派出所:对本案事故仅有《接报回执单》一份,其中记载了被保险人母亲于事发后报案,称“家中有人于卫生间内自杀……”;但该局拒绝向代理人提供书面文件,要求法院亲自调取该证据;

3.上海市宝山区刑事科学研究所:留存了本案事故现场照片及内部结案说明;经代理人争取,该局出具《情况说明》一份,对本案事故现场进行描述,但未能证明本案被保险人属于自杀或意外致死,同时如需提供照片等材料,须法院亲自调取该证据;

4.上海市崇明区某村委会:经代理人与该村委会村支书沟通,对方称:未见被保险人存在任何精神或行为障碍先兆,承认被保险人系该村居民,但常年居住于上海市区,日常表现积极阳光、活泼开朗。

(四)因上述部分材料须法院调取,代理人于2019年5月20日与案件承办法官联系,该院反馈:因庭期较为紧凑,不再延期开庭,待后续再视情况决定是否依职权调取。


三、到庭应诉

(一)2019年5月24日,代理人到庭应诉,根据庭前准备及调查结果发表答辩意见,同时向该院提供书面判决书一份以供法院参考。

(二)庭审结束后,本案承办法官组织双方进行调解,原告提出调解方案:由被告赔付人民币60000元及诉讼费。因金额较高,代理人又与原告协商,最后原告作出让步,变更调解方案:被告赔付人民币40000元,诉讼费由原告自己承担。

(三)后代理人与委托人理赔部再次联系确认,该部表示已达到预期效果。


        四、本案律师承办心得

        在类似案件中,因目前公安部门对涉及死亡的案件仅作出“他杀”与“排除他杀”的确认,未能进一步探明被保险人死因系自杀还是意外,因此该类案件的处理存在实际困难,无法探明事实真相,充分保障诉讼双方的权利义务。法院的常规做法是基于人道主义对被保险人家属施以援手,判令保险公司承担赔偿责任。但法治国家不应以人道主义的标杆损害他人的利益,对于事实不明、证据不足的案件,应当驳回原告起诉,以免今后产生不良社会影响。

        代理人介入本案后,充分调取各类证据,仅取证便耗费近5个完整工作日,最后根据取得的证据发表代理意见,在维护委托人合法利益的同时兼顾案件的完整性,最后经与原告、承办法官沟通,取得上述结果。


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