案情简介：投保意外险后死亡 保险公司拒赔

余某生前系苏州工业园区某厨具公司的员工，作为对员工的关怀，该厨具公司给每一位员工购买了一份短期健康保险和意外伤害保险，期限一年，意外身亡保险赔偿额10万元。在保险条款特别约定第3条明确约定：投保前已患疾病、先天性或遗传性疾病及其并发症引起的保险事故为除外责任。在保险期间，余某被公司员工发现昏迷在地，后立即被送往苏州九龙医院抢救治疗，在入院抢救治疗50小时后死亡。

苏州九龙医院在余某死亡记录上记载死亡原因为“摔倒”，死亡诊断为“脑出血”。后公司帮助余某家属向保险公司理赔，保险公司受理后调取了余某的病历及死亡记录一系列文证资料，后又调查余某生前工作的同事，得出余某在投保前患有高血压，此次死亡系高血压导致脑溢血死亡的结论。同时，保险公司认为死因明确，不需要尸检。根据以上调查结果，保险公司认为余某系因病死亡，属于责任免除“疾病”情形，遂下发了拒赔通知。余某家属无奈只能先将余某火化下葬，后余某家人委托律师将保险公司诉至法院。

法院判决：调解后保险公司赔偿5万元

法院受理此案后，认为保险合同合法有效，同时，由于余某已经火化，无法对其尸检进一步确定死因，只能对现有病历、死亡记录进行鉴定。经保险公司申请，法院组织相关鉴定机构，对余某入院至死亡期间的所有医疗资料进行专家鉴定，以确定其明确的死因。但是，鉴定机构对医院所有的文证资料进行分析后，也没有排除余某意外摔倒导致脑出血死亡的可能性。在鉴定无果的情况下，保险公司也认识到当初不同意尸检查明余某死因对其的不利后果，遂同意和原告方和解，经调解，保险公司赔偿原告等人5万元保险款调解终结。

律师解析：

究竟应该由谁来承担余某死因不明及余某生前患有高血压且系高血压导致脑溢血死亡这一保险合同中特别约定疾病免赔的举证责任。律师认为，该举证责任明显在于保险公司。原因是：《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第2条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。”这便是通常说的谁主张谁举证的要求。从这点看，与保险法的规定并不冲突。但保险法作为民商法的特殊法，有其自身的独特之处，在保险理赔实务中并不能一概而论。除了要把握上述总的原则外，还应注意的是保险条款中关于保险责任与除外责任的表述方法。

《中华人民共和国保险法》第22条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。” 保险法的规定正是将民事诉讼程序中的规则运用于保险赔偿的一种表现。虽然举证责任的第一任务仍由请求方完成，即被保险人或受益人完成。但其规定了一个限度，即“其所能提供的”。这正是考虑到了被保险方可能遇到的举证方面的种种困难。

在本案中，余某在死亡后不久，公司就帮助余某的受益人向保险公司进行了理赔，保险公司在经调查后认为余某投保前患有高血压，其死亡系疾病死亡，而拒绝对余某进行尸检，同时其证明余某有高血压疾病的免责证据仅仅是余某生前的一个同事的证人证言，保险公司没有任何的书面证据来佐证余某符合保险合同中特别约定疾病除外的情形。保险公司申请的法医鉴定，也无法得出余某系疾病导致死亡的结论。而原告在举证了保险合同及医院的病历、死亡记录及居民死亡医学证明书等能够明确证明余某系摔倒导致脑出血死亡这些证据后，已尽其所能证明了保险事故的性质、原因，保险人否认原告的主张及主张疾病的除外责任应该由保险人负举证责任。而本案中保险人对于争议的焦点举不出充分的证据来证明其免赔的理由，理应赔偿原告余某意外死亡的赔偿金。原告等因不愿耗费大量的时间、精力遂同意调解结案。

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