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仲裁劳动关系申请书怎么写
作者:佛山万林发布时间:2019-03-15 来源:浏览量:0

劳动人事争议仲裁申请书

申请人

被申请人

 

先生

 

佛山市南海区某金属制品有限公司

身份证号码

 

法定代表人/主要负责人

先生

 

广西合浦

注册地址

佛山市南海区狮山镇官窑某工业区

实际经营地址

同上

联系电话

 

联系电话

 


一、仲裁请求:

1、请求确认龙先生与佛山市南海区某金属制品有限公司从201391日至20181212日期间存在劳动合同关系;

2、请求裁决佛山市南海区某金属制品有限公司支付龙先生从201811日至20181212日期间未签劳动合同的双倍工资差额:4695/月×10个月+4695/月÷30天×18=49767元;

3、请求裁决佛山市南海区某金属制品有限公司支付龙先生欠发201811月份18天的工资:4695/月÷21.75天×18=3885.5元;

以上合计:53652.5元。

二、基本事实

(一)入职时间:2013 9 1 日。

(二)劳动合同签订情况。

1、有无签订书面劳动合同:R有£无。

2、最后一份劳动合同的期限:

R有固定期限,从2017 1 1 日起至 2017 12 30 日止;

□无固定期限,从                日起;

□其他:                                                  

(三)工作岗位: 机台调直工                               

(四)工资情况:

1、约定的月工资数额: 4695元;应收/实收月工资数额:4695元。

2、工资发放形式:£现金;□转账;R现金+转账;□其他      

3、离职前12个月的月平均工资(不足12个月的按实际工作实际平均计算):4695元。

(五)离职情况

1、是否已离职:□是否。

2、离职时间:             日;

   最后正常工作日:             日。

3、是否办理离职手续:□是否。

4、有无领取当月工资£是R否,领取日期:              日。

5、离职原因:                                              


三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式(请逐项列明):

 一、请求123的事实及理由:

1、龙先生自201391日入职佛山市南海区某金属制品有限公司(工作地点为:佛山市南海区狮山镇官窑某工业区)担任机台调直工一职至今。20181118日早上825分左右,龙先生在厂里挤压车间用推车推铝棒时撞到旁边的铁块致使右手受伤,受伤后由厂长(施某)开车送往南海经济开发区人民医院治疗,经诊断为:右拇指复合组织缺损并骨折外露。共住院17天。龙先生入职时,佛山市南海区某金属制品有限公司与龙先生签订了一份书面劳动合同,之后于2018年开始未与龙先生签订书面的劳动合同。龙先生入职以来,佛山市南海区某金属制品有限公司没有为龙先生缴纳社会保险费。龙先生的工资发放形式是每月月底通过银行转账与现金发放两部分发放上一个月的工资,月平均工资为4695元。申请人201811月份受伤后佛山市南海区某金属制品有限公司未发放其11月份18天的工资。综上所述,龙先生为佛山市南海区某金属制品有限公司的行为严重违反《劳动合同法》及相关法律法规,为维护龙先生的正当权益,特向贵委员会提出申请,恳请仲裁委依法支持龙先生的仲裁请求。

2、证据: 病案首页、疾病证明书、门诊病历、出院小结、银行流水清单、工资表照片、生产完成日报表、录音光盘及文字翻译                                                

 

 

四、需要说明的其他事项(如没有需要说明的事项,请写明“无”):

(一)工伤保险待遇情况                                     

                                                          

(二)加班及其工资支付情况                                

                                                          

附件:1加班工资请求计算明细表                      

      2、基本事实之工伤待遇相关情况       

      3、                                   

      4、                                   

......                                                                            

    此致

佛山市南海区劳动人事争议调解仲裁委员会


                                 申请人:           

                                                   

注:以上内容由佛山万林律师提供,若您案情紧急,法律快车建议您致电佛山万林律师咨询。
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