医疗病历失真的责任认定纠纷

　　医疗事故鉴定系依据《医疗事故处理条例》，由属地医学会对医院的医疗行为及患者的损害后果进行评价，以明确是否构成医疗事故以及医院的责任程度。由于医疗事故鉴定系属同行评议性质，且鉴定人不署名，也不出庭质证或接受质询，其鉴定意见的中立性和客观性由于缺乏有效的公开而多受到医患双方的质疑，所以在司法实践中，进行医疗事故鉴定的医疗纠纷案件已经比较少见。
　　特别是，2010年《侵权责任法》出台之后，患者一方多以侵权责任起诉医院，而且医疗损害责任纠纷的过错诊疗行为的归责原则为过错责任，需要由患方进行举证说明医院存在违反法律法规、诊疗常规等规范性文件的诊疗行为，并与患者的损害事实存在因果关系，简而言之，由患方向法院申请进行医院的医疗行为是否存在过错及因果关系鉴定(亦称“司法鉴定”)。该鉴定的申请程序一般为起诉立案之后，医患双方在法院的主持之下对病历资料等证据材料进行质证认证并将其作为鉴定检材；由患方申请，医患双方协商确定法院名录内的专门从事医疗过错及因果关系鉴定的司法鉴定中心对案件医学专业性进行鉴定，若无法协商，由人民法院指定；再由人民法院委托确定的鉴定机构对本案进行鉴定，庭审程序中止，鉴定程序启动。

　　1、司法鉴定中的鉴定人为医疗纠纷专职的国家鉴定人，并非医务人员，中立性较好。2、司法鉴定需要由人民法院委托，司法鉴定机构不接受个人的委托，所以不起诉的医疗纠纷不能进行鉴定。3、鉴定检材必须经过人民法院质证认证，确定为合法、有效的证据后，才可作为鉴定人出具鉴定意见的依据。4、司法鉴定过程必须公开，医患双方需要同时到场，患方需要举证说明医院的过错及依据，并阐明与其损害间的因果关系，从医学和法学两个角度进行论述，必须要具备严格的科学性。
　　司法鉴定已经成为了医疗纠纷鉴定中的主流，其与《侵权责任法》良好的契合性，医疗事故鉴定无法比拟的中立性，鉴定依据获取及程序的正当性使得司法鉴定已经大部分取代了医疗事故鉴定，成为了人民法院审理医疗纠纷案件的主要依据。

　　依据2015年颁布的最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第一百一十六条，视听资料可以作为证据材料。
　　在司法实践中，我们必须要明确患者所提交的录音证据的证明目的是什么，录音的意义是什么。本案中，患者女儿的录音可以证明医院未如实记录病历，即病历中记载为“有尿”，但录音证明实际上为“无尿”。那是否应按“无尿”认定呢？我们不排除一种情况就是虽然病历未如实记录，但是该病历的记载是有利于患者的，纠纷发生后的医生录音内容所反映的情况可能实为不利于患者的，由于患者缺乏专业性的辨别和认知，无法确定哪一种情况更有一利于自己。所以，在病历记载和其他证据发生冲突的情况下，应当由人民法院予以查实，并在庭审笔录中记载，在司法鉴定委托函中明确请鉴定人结合患者情况向不利于医院的一方进行解释和认定，由鉴定专家来评价那种情况更有利于患者，不利于未如实记载病历资料的一方。这样，鉴定意见才会更有利于患者，患者所提交的录音证据才能达到其证明目的并达到，最好的效果。

　　医疗纠纷中证据很多，主要包括医疗证据和费用证据两大类。医疗证据包括门(急)诊病历资料、住院病历、影像学片等。费用证据主要包括医疗费票据，护理、误工、住宿、交通、残疾辅助器具、营养等费票据。
　　对于患者一方来说，保存好门(急)诊病历资料、影像学片及相关费用票据即可。只要上述证据合法真实，与案情相关，即可在人民法院质证、认证后作为认定案件事实、确定损失赔偿的依据。

　　《病历书写基本规范》要求医疗机构应当及时、真实、完整地记录病历资料。“病历修改”本身是一个中性词，《病历书写基本规范》并不禁止病历修改，但是对病历修改进行了严格的规范，医疗机构必须按照规范中的要求进行修改，如果未按规范修改，导致案情事实无法查明，进而无法鉴定，医方是要承担与其相适应的不利后果。
　　“病历失真”可以解释为未按照实际情况书写、记录病历资料，即病历中所记载的内容与实际不符。《侵权责任法》规定“伪造病历资料，医疗机构需要承担过错推定责任”。对于“病历失真”的认定，只要患者一方能够提供合法、有效的证据资料可证明病历中所记载的内容与实际不符，比如客观的医学影像片、视听资料、或者其他医务人员记载的病历资料等，即可证明所记录部分存在“病历失真”。需要强调的两点，第一，我们所讨论的“病历失真”仅指所记录不实部分，不可推断整套病历失真；第二，“过错推定责任”仅是归责原则为推定过错，而非胜诉或全部责任的推定，《侵权责任法》并没有因果关系或责任程度的推定，这一点被很多人误读。

　　《侵权责任法》规定“伪造、篡改或者销毁病历资料，医疗机构需要承担过错推定责任”。如果由于病历资料的缺失，导致无法查明案件事实并进行鉴定，人民法院可以依法推定医疗机构存在过错。
　　过错可以明确，但是责任如何划分？由于病历资料不完整或真实性无法得到认可，由于病历资料系有医疗机构撰写并保管，其无法提供真实、有效的病历资料的情况下，导致人民法院和鉴定机构不能根据病历记录对医疗机构的诊疗行为进行评价，人民法院可依据案情的实际情况，在没有鉴定意见的情况下，发挥司法能动性，行使司法审判权，确定是否由医疗机构全部或部分承担责任。

　　依据《侵权责任法》第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。

　　谢谢，再见。