抓病历规范管理要突出重点和特色
导读:
□ 王抗战 甘肃省天水市中医医院
病历质量管理是医院科学管理的重要内容,对加强内涵建设,提高医疗质量,促进中医、中西医结合医疗标准化、规范化建设,提高科学管理水平有着重要的作用
中医医院基本都经过了等级评审,在提高病历书写质量方面都有套较科学完整的管理措施和考核体系,对运行病历及归档病历严密监控,使住院病历书写质量大为提高,特别是在形式、项目的完整、内容规范方面效果显著。
但在反映医师诊疗水平的内容方面欠缺不少,且中医特色不强。究其原因,笔者认为主要是病历书写缺乏性特点,病历大中规中矩,记录平淡,同一书写者病历雷同,甚至同一科室病历也相当类似。按照中医病历书写规范审查,一般都没有大的毛病,可就是让人感觉乏味,真正反映书写水平和诊疗水平的东西不多。
规范固然有其好处,统一整齐,易于评价,无可厚非;但在某些中医医院实施病历质量管理中却出现了问题。
在规范的严格要求下,当病历质量提高到一定程度后便停滞不了。许多专科经常接触的病就那么几种,反复书写类似病例枯燥单一。特别是中医辨证辨病依据,中西医鉴别诊断,不同患者的病历几乎没有什么变化和新意,久而久之,诊断水平、思维方式被禁锢,低层次重复,治疗方案缺乏多样性、独特性和创新,医师的个性特点得不到体现,阻碍了诊疗水平和病历书写质量的提高。
又如妇产科中的顺产,骨伤科的骨折,微创治疗胆石症,眼科的白内障等,接诊时套用中医病历书写规范,辨证、鉴别诊断写了很多,但辨证了半天,最终还是手术治疗,中医中药丝毫未用,致使病历与临床实际脱节,缺乏逻辑性。所以笔者建议在遵从规范的前提下,应大力提倡在病历书写中体现实际与个人特色,审评也可灵活对待,部分专科病历可精简不必要的内容,突出重点,突出特色。一则可使分析与治疗一致,二则可使医师从冗长的病历书写中节省出精力和时间用于临床治疗。
另外,病历中可根据需要加入体现医者特长的内容,如中医适宜技术、单方验方、民间疗法、特色手法、针灸推拿按摩、疾病的最新进展、先进技术、参考文献、独到见解等,促使医务人员接受新生事物。这样才能让病历内容加充实、有价值,真正体现医疗水平,成为临床医教研工作的有力保障。
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