黑龙江省出台《病历书写规范》病史内容严禁修改
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北网6月18日讯 17日,记者从省卫生厅医政处获悉,黑龙江省《黑龙江省病历书写规范》近日施行。据悉,近年来病历不规范已成纠纷的导火线,以后将统一规范病历的书写,减少纠纷的发生率。
病历不规范成纠纷导火线
据调查,目前哈尔滨市各家医院的病历、病案格式、书写几乎都不相同,而且在管理上也有很大欠缺,存在院内感染、并发症不填或漏填,病历普遍字迹潦草、看不清签名,缺少查房记录、死亡抢救记录等。据省卫生厅医政处副处长王兆宏介绍,目前,黑龙江省病历书写大多采用手写方式,随着医疗手段的广泛应用及病患法律维权意识的增强,医疗纠纷案件呈上升趋势,很多纠纷引发的导火线正是医护人员每天填写记录的病历。
病史内容严禁修改
新出台的《规范》对病历的书写规范和要求进行了细致的规定,明确指出病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,严禁修改的内容包括病史、诊断、生命体征、各种检查结果、医嘱、时间、姓名、性别、年龄、首页客观项目等。书写病历者在纠正错别字或误句时,为保持原字迹清晰可辨,应当用原色笔迹在需要修改的字迹上画两条平行的横线,于其后(或右上方)用原色笔迹写上正确的汉字,并标记修改人的姓名和修改日期,不得采用刮、描、贴、擦、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,每页修改不能超过两处,每处修改不能超过两个字,或一个词。
急救病历必须在6小时内补记
黑龙江省规定,因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。病历中不允许任何代写病历和代上级医师签字的现象。进修、实习、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修、实习、试用期医务人员不能书写的病历内容包括:入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转出(入)记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录等。
发生争议病历需四方共同封存
此次出台的《病历书写规范》中明确指出,除涉及对患者实施医疗活动的医务人员或医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。发生医疗争议,患方提出封存病历时,由医务科(处)、病案科、患者或其代理人及临床科室人员在场的情况下封存。为了避免影响病历的使用,可将病历复印(复制)件封存。提出封存病历的人员,应当按规定提交患者及代理人有效身份证明的原件、复印件和病历复印费。
省卫生厅医政处副处长王兆宏告诉记者,目前《病历书写规范》已下发到各医院,马上将集中进行培训,8月份将进行监督检查。
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