医疗事故赔偿协议书一般要怎么写
导读:
医疗事故赔偿协议书是基于双方协商一致不通过法律程序来解决医疗纠纷的一种办法,其协议是具有法律效力的,医疗事故赔偿协议书是确定赔偿金额的证据证明,在没有新的正当理由时不应该违法协议,下面法律快车小编就带大家看看医疗事故赔偿协议书一般要怎么写。
一、医疗事故赔偿协议书范本
甲方:_______________ (医疗机构)
乙方:_________________ (患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:XXX年龄:XX性别:X籍贯:XXXX住 址:XXXX
身份证号:XXXX住院号:XXXX
疾病诊断:XXXX
治疗结果:XXXX
二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级:X级
三、 医疗事故原因
四、 赔偿数额
1、医疗费:XXX元;
2、误工费: XXXX元;
3、住院伙食补助费:XXXX 元;
4、陪护费: xxxx元;
5、残疾生活补助费:xxxx 元;
6、残疾用具费:xxxx 元;
7、丧葬费: xxxx元;
8、被抚养人生活费:xxxx 元;
9、交通费:xxxx 元;
10、住宿费:xxxx元;
11、精神损害抚慰金:xxxx元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费: xxx元(不超过2人)
合计:xxxxxx元
五、 赔偿款给付时间
六、 违约责任
1、甲乙丙三方一致确认:在甲方收取上述费用后,本协议甲方人身损害赔偿事宜即处理终结,甲方不得再以任何形式和理由向乙、丙提出任何形式的赔偿或补偿要求。
七、 其他
1、甲、乙双方如发生争议,应当友好协商解决。如协商不成,任何一方均有权将争议提交仲裁委员会裁决。
2、出院处理:
3、如为死亡患者,尸体处理
4、 其他
八、 上述协议经双方签字或盖章后生效
甲方: 乙方:
代理人: 代理人:
日期: 日期:
见证人:
日期:
在签订医疗事故赔偿协议书时要明确赔偿的项目是否全面、赔偿的数额是否计算合理。赔偿的支付时间、支付方式、及争议解决办法,以免再因为协议不明确而吃亏产生纠纷,最好的办就是签订协议时,委托律师到场代理。
(责任编辑:陈墨宸)
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引用法条
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