在我们的生活中,难免会因为生病或者是受伤的情况而要前往医院进行救治的情况发生,在医院医治患者时可能也会有医疗事失误的情况,这也就是医疗事故了。下面就让法律快车小编为大家带来申请医疗鉴定书范文相关内容,大家一起来看看吧。

申请医疗鉴定书范文

  一、申请医疗鉴定书范文

  申请人:刘________,男,56岁,工人,现住______省______市______区_____街______号。系死者刘的父亲。

  死者:刘________,女,22岁,工人,生前住址同申请人。

  被申请人:_______省_______市______区卫生院。

  法定代表人:孙_______,院长。

  请求事项:请______市卫生局医疗事务技术鉴定委员会为死者刘______的死亡原因和______市______区卫生院的抢救情况作出鉴定结论。

  事实和理由:我女儿刘_______于______年_______月______日下午2时许服毒自杀,被家人发现时,虽然神志不清,但呼吸、心跳都正常。我们立即用车把刘_______送到附近的______区卫生院去紧急抢救。刘_______被送到卫生院以后,该院抢救室锁门,医护人员不知去向。经过四处打听才知道,抢救室的张大夫回家给孩子喂奶,护士宋_______去商店了。约半小时后,张大夫和宋护士被找到抢救室,这才开始洗肠等抢救活动。虽然经过半小时的抢救,终因错过了抢救的良好时机,刘______死在卫生院。我们要求区卫生院对此有个正确说法和妥善处理。该院的结论是:刘_______服毒剂量大,即使及时抢救也不会有效果。该院的结论是:刘________的死亡属正常死亡,不属医疗事故。为此,医患双方发生了争执。

  我们认为,医疗事故分技术事故和责任事故两种。卫生院的抢救室在正常工作时间锁门,医护人员离岗,是不是没有尽到责任?既然认为刘_______没有抢救价值,卫生院为什么在耽误了半小时抢救时间之后还进行了半小时的抢救?对一个没有抢救价值的患者还要抢救,难道卫生院就想借机骗我们这笔抢救费吗?我们向________市卫生局医疗事故技术鉴定委员会提出医疗事故鉴定申请,请对患者刘______的抢救经过作出鉴定结论。

  此致

  _______省_______市卫生局医疗事故技术鉴定委员会

  申请人:刘____________

  ______年_____月_____日

  二、医疗事故鉴定费用

  委托医学会进行医疗事故技术鉴定,应当按规定缴纳鉴定费。若双方当事人共同委托医疗事故技术鉴定的,由双方当事人协商预先缴纳鉴定费。卫生行政部门移交进行医疗事故技术鉴定的,由提出医疗事故争议处理的当事人预先缴纳鉴定费。经鉴定属于医疗事故的,鉴定费由医疗机构支付;经鉴定不属于医疗事故的,鉴定费由提出医疗事故争议处理申请的当事人支付。

  县级以上地方卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后,对需要移交医学会进行医疗事故技术鉴定的,鉴定费由医疗机构支付。

  重新鉴定时不得收取鉴定费。

  三、医疗事故鉴定所需材料

  负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。

  当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容:

  (一)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;

  (二)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件;

  (三)抢救急危患者,一定要在规定时间内补记的病历资料原件;

  (四)封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物,或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告;

  (五)与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。

  在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者,其病历资料由医疗机构提供;没有在医疗机构建立病历档案的,由患者提供。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料,导致医疗事故技术鉴定不能进行的,应当承担责任。

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