烧伤治疗引起的医疗事故案例
导读：
患者，男，6岁。因划炎柴玩耍蚊账着火，致上半身烧伤，5分钟后从火中救出。上午8时急症入院，立即肌内注射苯巴比妥纳约1/3支、杜冷下1/3支。体温37.4℃，脉搏160/min，血压11.3/6.7kPa(85/50mmHg)。神志清楚，诉疼痛、口渴。诊断：（1）头面部、双上肢、躯干Ⅱ度烧伤、面积37%。（2）呼吸道烧伤（轻）。半小时后静脉输入5%葡萄糖液500崭，清创包扎。上午12时患儿啼哭、烦躁不安，予静脉推注杜冷丁、异丙嗪各1/3支。13时，患儿呼吸急促、口唇发绀，怕冷抖颤、脉弱。未测血压，仅给予保温处理。15时患儿意识不清。呼吸微弱，血压测不到。经抢救无效，于23分钟后死亡。
[评析]
本例为幼儿烧伤，面积较大（Ⅱ度，37%）并伴有呼吸道烧伤，属重度烧伤。小儿烧伤后，其休克发生率与败血症发生率等都高于青壮年。因此，在抢救中抗休克乃当务之急。本例由医务人员对烧全国各地休克的严重性认识不足，无论在病情观察、输注液体的选择有处理呼吸道烧伤等方面都有着明显的不足或错误。患儿本已出现烦躁不安等早期休克，在予冬眠药后更明显竟被忽视，因而导致不可逆转性休克而死亡。烧伤早期补充的液体一般都主张应包括胶体、电解质溶液及水分，即或全部使用电解质溶液，也不能单纯应用葡萄糖液；否则不但对抗休克无益，还可造成脑水肿、肺水肿等“水中毒”。
[防范]
一、要注意烧伤的严重程度
对烧伤严重程度的估计和分类，主要是依据烧伤的面积与深度来进行判定。由于条件的限制以及烧伤创面本身的演变，早期的估计有时会有误差。因此在烧伤初期反复进行核对、及时修订烧伤的面积与深度是完全必要的。烧伤休克的发生率及预后，除了与烧伤面积、深度有关以外，尚与伤员的年龄、伤前的健康的情况、合并伤、呼吸道烧伤或中毒等有关。可参考以下几个分类标准。
1970年全国烧伤会议的分类标准 将成人烧伤分为四类：
1．轻度烧伤：总面积在5%以下的Ⅱ度烧伤。
2．中度烧伤：总面积在5-15%的Ⅱ度烧伤；或5%以下的Ⅲ度烧伤。
3．重度烧伤：总面积在25%以上；或Ⅲ度烧伤在10%以上者。
（二）第三军医大学一院根据724名小儿烧伤的分析，提出小儿烧伤分类法如下：
1．轻度：总面积10%以下的Ⅱ度Ⅲ度烧伤；无Ⅲ度烧伤。
2．中度：总面积10-29%的Ⅱ度烧伤，或5%Ⅱ度度烧伤。
3．重度：总面积30-49%的Ⅱ度烧伤，或5-14%的Ⅲ度烧伤。
4．特重烧伤：总面积50%以上的Ⅱ度烧伤；或在15%以上的Ⅲ度烧伤。
（三）战时由于特定条件而将烧伤分为轻、中、重三类。
1．轻度烧伤：总面积在10%以下的Ⅱ度烧伤。
2．中度烧伤：总面积在10-30%或Ⅲ度在10%以下。
3．重度烧伤：总面积在30%以上或Ⅲ度在10%以上；或总面积不到30%，但有下列情况之一者；①全身情况严重或已有休克；②复合伤、合并伤或合并中毒；③中或重度呼吸烧伤；④特殊部位（面、颈、手、足、会阴等）的深度烧伤；⑤深达肌肉、骨、关节、内脏、大血管的烧伤。
二、呼吸道烧伤
呼吸道烧伤比较常见，多发生在大面积烧伤，特别是伴有头面、前胸部烧伤者，尤其是口鼻腔邻近部位深部烧伤。小面积烧伤，甚至无体表烧伤者，也可发生严重的呼吸道烧伤。干热空气可引起上呼吸道烧伤；吸入湿热蒸气，可引起的严重的下呼吸道烧伤。火焰烧伤不仅单纯吸入热空气，而且还吸入大量未燃尽的烟雾、炭粒及有刺激的化学物质，可损伤小支气管和肺泡。故呼吸道烧伤往往是热和化学物的混合损害。
呼吸道烧伤与环境有密切关系，常发生于不通风或密闭的环境中，特别是爆炸伤。伤员清醒时，热焰刺激咽喉，声门能反身地关闭，可部分地防止下呼吸道损伤；而当伤员处于昏迷状态，这种反射面制减弱或消失，可引起声门以下的呼吸道烧伤。在抢救烧伤员时，应当结合时，应当结合病史，不要遗漏呼吸道烧伤。
根据烧伤范围，结合临床症状，可将其分炒三类。轻度烧伤是指口、鼻及鼻咽部烧伤，表现为头同部烧伤、鼻毛烧焦、咽干、吞咽 困难及疼痛，但无声嘶及呼吸难，肺部听诊无异常发现。中度烧伤即指回喉和隆突以上的气管烧伤，临床上险了有上述症状以外，因有口腔、咽部粘膜烧伤，尚有刺激性咳嗽，声嘶和呼吸困难；肺部呼吸音减弱或粗糙，偶可闻及产许哮鸣凌晨和干性罗音。重度烧伤则指支气管以下，有时可深达小支气管和肺泡的烧伤，短期内即出现严重呼吸困难等呼吸功能衰竭表现：肺部可闻及干、湿性罗音，伤员多在伤后2天内死亡。
在诊断呼吸道烧伤时要区分引起呼吸困难的梗阻部位，这对治疗有指导意义。因为气管切开可立即改善上呼吸道梗阻，对下呼吸道梗阻则往往不能改善。还须注意的是，呼吸道烧伤常合并一氧化碳中毒，其皮肤呈桃红色；大面积烧伤的伤员，其皮肤大部或全部毁损，往往会使呼吸道烧伤缺氧所引起的紫绀不易被察觉。在呼吸道烧伤的早期，肺部呼吸音肺部X线片常无明显异常发现。
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