什么是理赔的近因原则?

      近因原则是指造成保险标的损失的最直接、最有效的原因,这是保险理赔过程中必须遵循的原则,按照这一原则,当被保险人的损失是直接由于保险责任范围内的事故造成的,保险人才予以赔偿。

      什么是理赔的近因原则?

      近因原则是指造成保险标的损失的最直接、最有效的原因,这是保险理赔过程中必须遵循的原则,按照这一原则,当被保险人的损失是直接由于保险责任范围内的事故造成的,保险人才予以赔偿。也就是说,保险事故的发生与损失事实的形成,两者之间必须有直接因果关系的存在,才能构成保险赔偿的条件。

      灵活运用保险近因原则是消费者维权的手段。

      理赔依据近因而来

      现实生活中,引发损失的原因多种多样,针对不同的导致损失的原因,在运用近因原则时也各不相同。但是常见的主要有以下两种:

      引发损失的原因单一 由单一原因引发损失的情况,在实际理赔过程中操作相对简单。实践中,理赔人员只需要判定这一原因是否属于保险责任即可,而投保人、被保险人及受益人也往往很少会有异议。比如,张某在走山路的时候不小心摔坏了腿,如果张某买了意外险,那么保险公司就应该给予张某相应的保险金,但是如果张某投保的是重疾险,那么保险公司不需理赔,这明显超越了重疾的承保范围。

      多种原因导致损失 理赔纠纷往往发生于多个原因导致的保险损失。其中两种情况最易产生分歧。第一种是多个原因造成保险损失,且每一个都是事故的近因,不过只有一些近因属于保险责任范围,另一部分超过了范围。对于保险公司来说,需要理赔的是责任范围内的保险损失,消费者也可以为这部分原因据理力争索要赔偿。另一种情况是多个造成损失的原因之间相互依存、或存在因果关系,在判断近因时容易造成消费者和保险人之间的矛盾。

      曾经发生过这样一个案例:王女士2003年买了意外伤害保险,期限是五年。2005年8月,她被一辆慢速行驶的轿车轻微碰擦了一下,顿觉胸闷头晕。不幸在送往医院途中病情加重,最后在医院不治身亡。医院的死亡证明书指出死亡原因是心肌梗塞。

      王女士家人拿着意外伤害保险有效保单及死亡证明等资料,向保险公司索赔,但遭到拒绝。保险公司的理由是,导致王女士死亡的是心肌梗塞,不属于意外险责任范围,保险公司无需赔付。这引起了王女士家人的强烈不满。

      在这个案例中,造成王女生死亡的原因有两个,一是王女士与轿车发生的轻微碰擦,另一个是心肌梗塞,后者也是医院诊断出的王女士死亡的原因。关键问题在于,这次事故的近因到底是两者中的哪个呢?

      如何判断事故的近因

      在人身意外伤害险和健康险中,有这样一条标准,如果由一系列原因引起事故,而原因之间又有因果关系,那么前事件称作诱因。如果诱因在健康者身上可引起同样后果,那诱因即是“近因”;反之如诱因发生在健康者身上不会引起同样后果,则诱因不能成为“近因”。

      在上述王女士的案件中,她与轿车发生轻微碰擦是诱因,同样的事情发生在正常人身上,是不会导致死亡的,所以她身故的近因不是车辆碰擦,而是自身健康的原因??即心脏病所致。因此,王女士自身的疾病才是“近因”,这类风险属于重大疾病保单承保范围或由寿险保障,而非意外险保单赔付范围。

      在财产保险中,同样有不少近因分歧,判断的标准是造成损失的原因如果可以通过因果关系串联起来,那么,最初的诱因即为近因。举个比较有代表性的例子:闪电引起大楼火灾、火灾引起电线短路,短路引起机器损坏。在这个关系链中,每一层的因果关系都很明显,所以闪电才是机器损坏的近因。想要得到保险公司理赔,财产保险的责任范围中必须有闪电一项,否则,理赔遭拒便是难免的了。

    网站声明:法律快车网刊载各类法律性内容是以学习交流为目的,包括但不限于知识、案例、范本和法规等内容,并不意味着认同其观点或真实性。如涉及版权等问题,请将问题与链接反馈给我们,核实后会尽快给予处理。 >> 联系我们