医患关系作为社会的上层建筑总是建立在一定的社会的经济基础之上的。马克思曾经深刻地指出:“物质生活的生产方式制约着整个社会生活、政治生活和精神生活的过程。”当今,无论在中国,还是在英国,医患关系及其道德调节方式已成为一种人们普遍关注的社会现象,比较研究两国现代社会经济、制度文化的宏观差异,无疑对发展医学伦理观、促进医患关系和谐有着有益的启示。

1 　中英现代医疗保健制度比较
1. 1 　中国的现代医疗保健制度　

中国医疗保健制度的发展始终是与中国经济制度的变革紧密联系的。20 世纪50 年代初,中国效仿前苏联模式建立了职工医疗保障制度,其中包括公费医疗及劳保医疗,这是一种对城市就业人口“政府全包型”的医疗制度,它属于“低水平、广覆盖”的社会福利保障制度,与计划经济体制相匹配,能够适应当时的经济发展水平,对于保障职工的身体健康,促进生产力发展,维护社会的安定发挥了积极作用。但是随着八十年代初中国经济体制改革和人民物质需求的不断提高,这种医疗保健制度在实践中渐渐地暴露出了弊端,第一是缺乏有效的管理机制,造成了有限医疗资源的大量浪费;第二是职工医疗保健费增长过快,超过了经济发展水平,国家和企业不堪重负;第三是缺乏合理医疗费用的筹集能力,抵御经济风险能力差;第四是缺乏健全的医疗管理机制;第五是缺乏配套的市场调节机制。因此,职工医疗保障制度的改革势在必行。

医疗保障制度改革初期,为及早走出计划经济时代的阴影,国家卫生部就提出了“逐步建立起医药费由国家、单位和个人适量分担,社会化程度较高的健康保障体系。在合理确定年度医疗预算定额标准的前提下,实行多方参与、共同管理的方法。积极推广形式多样、项目不同、标准有别的医疗保险制度,争取尽早制定出全国性或地方性医疗保险法”1 等宏观举措,但由于中国经济体制的转型仍需要经历一段较长时期,因此,真正的医疗体制改革于1999 年才全面展开,这次改革涉及到全国城镇各种所有制企业里的全体职工,对于这次改革的背景和原因以及具体方式,劳动和社会保障部医疗保险司副司长乌日图解释说:“当前国有企业改革过程中,企业要发生转制、兼并、租赁和破产等,这就涉及到劳动力的流动。那么,职工要离开过去的国有单位,最担心的就是今后的养老问题和医疗问题,这是最大的后顾之忧,只有建立一个社会医疗保险制度,才能解决这个问题。而对于那些不在国有和集体所有制单位上班的人来说,医疗更是谈不上任何保障。此次实施的社会医疗保险是政府主办的、强制实施的一种保险制度,无论是国有还是非国有单位,效益好还是效益差的单位,都要参加社会医疗保险。”

至于个人怎样与医疗保险相结合,新医疗保险制度规定,所有用人单位和职工都要按照规定交纳基本医疗保险费,这也是国际通行的做法。其比例是:单位交纳6 %左右,个人交纳本人工资的2 %左右。基本做法是:首先对医院药品收入实行分开管理,分别核算。切断医院医务人员的收入与医院销售药品之间的联系;其次,作为给付方的保险公司要审查;第三,作为患者要花个人医疗帐户上的钱,当然也少不了算计。

上述改革方案的指导思想是兼顾各方利益和提升医疗卫生的整体水平。改革全面完成之后,对于患者来说,看病的总体支出将会有所下降;患者看病的自由度也将增加,在公费医疗下只有一个定点医院,改革后将会有多个医院可供选择。

这同时也给医院带来了严重的考验。人们看病的选择多了,医院也将面临优胜劣汰,医院只有在改善医疗质量、服务态度和降低医疗费用上下功夫,才能经受住这次改革带来的新考验。

1. 2 　英国的现代医疗保健制度　

英国现实行的是国家保健服务制度(National Health Services ,简称NHS) 属于典型的全民医疗制度,是在1942 年著名的贝弗里奇报告基础上、依据英国“国家卫生服务法”于1948 年建立起来的。主要强调国家中央集权控制卫生资源,主要特征是国家财政预算在卫生保健方面的投入占卫生经费的90 %以上,居民享受免费程度很高的医疗卫生服务。

作为卫生服务的重点,社区卫生保健始于19 世纪40 年代,当时,工业的迅速发展及大量农民失去土地,涌入城市,霍乱在英国猖獗流行,主管防治的官员从实践中认清了单靠医院专科医生的努力已经无法控制,单纯的医疗手段已不能解决面临的所有问题,因此,得出了新的结论:“必须从个体防治转向社区防治”。于是,加强社区卫生工作,制定相关的卫生法规以保障社区群体的健康,社区健康服务开始进入萌芽阶段。

到20 世纪30 年代,英国公共卫生服务逐步进入以社区为单位的潮流,开始强调社区的独立性和必要性,并将这部分工作正式称为社区保健(Community Health) 。随着工业生产的中国医学伦理学发展、科学技术的进步,疾病谱的改变和居民对健康教育需求的增加,这就促使社区保健在英国快速发展起来。1940 年英国创立了世界上的一所社会医学研究院,约翰A 赖尔把公共卫生、工业卫生、社会卫生服务以及公共医学统称为社会医学。到了60 年代,为了便于管理、教学和制定法规,英国率先称之为社区医学(Community - Medicine) ,并以社区为基础,对社区人口的组成、居民健康状况、环境与健康、职业与健康、饮食与健康以及个人卫生、妇幼卫生、结核防治、卫生教育、保健组织、医务人员法律责任等一系列问题,经过调查研究,得出的结论为英国保健服务体系的建立、工作的系统与规范奠定了基础。

如今,以社区卫生保健为主要特征的国家保健服务制度在英国已成熟和完善起来,在实践中明显地显示出5 个有利因素:

⑴因时、因地、因人制宜,有利于提供综合、全程、科学的服务,对社区居民健康全面负责。

⑵实现多学科的综合、协调服务,有利于提高医疗、卫生、保健的工作质量。

⑶系统、规范的开展社区健康服务,有利于减少专科医院的压力,以便二、三级专科医院集中精力解决疑难疾病和开展教学科研。

⑷在社区采用适宜技术,使70 % —80 %诊疗、卫生与保健问题在社区得以解决,防止医院盲目扩大和设备攀比,有利于卫生资源的合理使用。[page]

⑸社区内系统的开展妇幼保健、老年保健以及医疗、康复、心理咨询、家庭病床等项工作,有利于对孕产妇、婴幼儿、老年人、慢性病人及伤残人士提供诊疗和保健服务。

1. 3 　对中英现行医疗保健制度差异性的认识
1. 3. 1 　在中国实现了将近半个世纪的公费医疗和劳动保险制度,正在逐步被社会医疗保险制度所取代,换句话说,与社会主义市场经济相
适应的新型医疗保障制度才刚刚起步;而英国作为一个老牌资本主义国家,实行市场经济已有两个多世纪的历史,其现行医疗卫生体制亦有半个世纪之久。相比之下,后者更为成熟和稳定。

1. 3. 2 　从严格的意义上讲,英国的医疗保健制度并不是现代市场经济的典型产物,而是经过社会改良的国家福利制度,这显然需要强大的经济实力和社会文明作基础。它比我国计划经济时代的医疗保障制度和当前正在探索的社会医疗保险制度起点高,覆盖面广,这固然是令人羡慕的。但是,处于社会主义初级阶段的我国,不应该、也不可能对其采取“拿来主义”的态度。

1. 3. 3 　英国的NHS 制度也存在着难以回避的矛盾,需要进行改革。一方面,医疗费用的急剧增长,已使之不堪重负,难以为继。据报道,有美国人专门坐飞机到英国就医,公然占“老弟”的便宜,这也显示了其现行体制的漏洞;另一方面,英国的医疗保健制度也面临着欧洲一体化的冲击,其改革迫在眉睫,势在必行。

1. 3. 4 　我们考察英国医疗保健制度的目的,在于研究其医患关系的宏观背景。英国的社区医疗制度对完善医疗保障体制,改善医疗服务状况,特别是优化医患关系无疑是值得借鉴的。可喜的是,我国的社区医疗服务正在由试点走向推广。

2 　中英两国医患关系现状分析

2. 1 　中国医患关系的波动状态　中国的医疗保健制度正在向与社会主义市场经济相适应的方向调整,目前处于一种过渡状态。而植根于医疗服务之中的医患关系也必将受到经济体制改革的冲击和影响,处于一种波动状态。这其中有争议,有冲突,有矛盾,也有困惑。

首先,医患关系的定位存在争议。患者究竟是不是消费者? 一种观点认为:在市场经济条件下,医患之间应该是合同关系、消费关系,是经营者和消费者之间的关系,要遵循市场经济的原则来处理医患关系。医院是提供服务的经营者,患者因生活需要(即生病) 接受服务,就是一种消费,只是与购买、使用商品消费有形式上的区别,并无实质上的差异,因此患者当然就是消费者。

另一种观点认为:把医患关系视为消费者和经营者的关系是不公正的,医生要用自己的知识和仁慈解除患者的痛苦,医患关系不是单纯的经济利益关系。而且“救死扶伤”不是一种等价交换,医院在患者没有钱的情况下,也必须给予患者救治。患者不应是消费者,医疗服务也不是商业消费,如果把医疗服务视为互惠互利、等价有偿的商业消费,并在医患关系的处理中直接适用普通民法或《消费者权益保护法》来调整的话,就必然会造成有钱就能享受良好的服务,无钱就得不到好的医治。

医生与病人,谁是上帝? 市场经济将消费者推上了一个至高无上的位置,并冠之以“上帝”的尊号。于是“顾客就是上帝”的语句出现在服务业的各个行业并被推崇。医院也提出医护人员对待患者要像对待上帝一样。但是,对于绝大多数不信基督教的中国人来说,上帝只是一个遥远的、模糊的形象,是一个很难产生情感想像的泊来品。许多人仍坚持认为医患双方应是平等的,不是赤裸裸的金钱交易,也不是医者对患者的恩赐。上述关于医疗服务属性和医患双方关系的争议,对“为人民健康服务”的宗旨有所干扰,对计划经济条件下形成的医患关系有所冲击。

其次,医疗卫生单位面临求利与尽义的矛盾。医学目的是为人民减少疾病,增进健康,社会主义医院是社会福利的组成部分,它应以尽义为宗旨,而不能单纯以求利为目的。但是,我国现处于社会主义初级阶段,要培育社会主义市场经济,在市场经济的大环境中,医疗卫生事业处于社会主义初级阶段的商品经济中,既有商品性的一面,又有福利性的一面,这种二重属性,使医务人员陷入被动的两难境地。为了自身存在和发展,必须按经济规律办事,必然要讲求经济效益。但是,一味追求经济效益,背离医学的目的和宗旨,就会出现“见利忘义”、“舍义逐利”、损害医患关系的现象。

第三,眼前利益与长远目标的矛盾。社会主义医疗卫生事业的公益性、福利性,要求医疗卫生单位必须以社会效益为主,在讲求社会效益的基础上,用较少的卫生资源提供更多的符合社会需求的医疗卫生服务,使有限的经济投入发挥更大的效益。但是,在市场经济条件下,医院必须按市场价格购进药物、设备,对比之下,医疗收费价格普遍偏低,医疗服务的不等价现象表现的较为突出,诊疗收入只能维持“简单再生产”。

这就迫使医院在经营管理中,大多着眼于短期的经济效益,而忽视长远目标,造成短期行为,如忽视设备的维护、更新,设备超负荷运转,忽视人员技术培训,忽视医务人员道德修养等,从而不但对医疗卫生事业的发展产生不利的影响,也直接损害了患者的利益。

第四,竞争与合作的矛盾。竞争是市场经济的主要特征之一。市场经济条件下,竞争机制不可避免地引入了医院,一方面调动了医务工作者的积极性、创造性,使人们的聪明才智得以充分发挥。另一方面,由于医务人员的知识、智能、工作经验、基本素质和思想道德水准存有差异,因而在严格执行“按劳取酬,多劳多得”的根本原则时,必然会存在收入上的差别,由此也会造成一部分人员产生“不平衡感”,导致医务人员之间不能协调、合作,最终受害的只能是患者。

第五,医患双方信任程度下降。医患关系本应亲如一家,情同手足,密切配合。但受整个社会风气影响,目前一部分医、患人员互不信任,互相防备,产生了信任危机。有的医务人员对医学救治的态度发生了明显变化:以前是“只要有1 %的希望,也要实施抢救”,而现在可能是“有99 %的希望,也要慎重考虑”。致使抢救难度较大的患者时,为了避免麻烦,仅仅满足于按常规处理,可做可不做的手术就不做,结果是使患者有可能失去抢救的机会。另一方面“, 防卫性治疗”呈上升趋势。如:感冒病人也要做CT,以防有病没有查出来,担当漏诊之嫌。医生“优选”的手术方案往往是最昂贵的方案,结果导致医疗成本猛增,增加患者的经济负担。[page]

就像一枚硬币有两面一样,社会主义市场经济的确立和发展对医学道德建设既具有正效应,又具有负效应,其两重性深深影响着医患关系及其道德调节。进入市场经济运行轨道后,人们的商品意识、经济意识、竞争意识不断增强,这是具有积极性的一面;但拜金主义、享乐主义、极端个人主义等有所抬头,奉献精神弱化,这又是消极性的一面。一方面,市场经济激发了人们的进取精神,医院注重人才的培养,注重更新设备,加强科技进步,改善服务条件和服务质量,不断提高诊断率,大大造福于患者;另一方面,受市场经济的影响,社会主义医德观念有所削弱,忠于职守的敬业精神有所淡化,职业责任感有所衰减,个人利益观念增强,对患者利益、医院总体利益有所忽视。

总之,当代中国正在进行的社会转型和经济转轨,导致了医患关系呈现出许多不稳定和不确定的因素。与之相对应,新旧医德体系的建构和解构也同时发生,医患关系处于前所未有的波动时期,医疗纠纷、医患关系矛盾时有发生,成为社会关注的热点之一。

2. 2 　英国医患关系处于相对稳定的状况　20 世纪下半叶,英国首先宣布建成公民从“摇篮到坟墓”均有保障的福利国家,即实行了对所有居民提供免费的综合卫生服务,费用由政府财政负担。在医生眼里,每一位患者都是纳税人,患者的概念相对弱化,顾客的概念得到强化。他们视顾客为上帝,认为医务人员所做的一切都是为上帝服务。同时强调医疗服务中的隐私、舒适和尊重。

首先,是社区医疗服务背景下产生了“社区医生与本区医患”的新型关系。在英国,实行的是社区化医疗服务,每一社区都有自己的社区卫生服务(CHS) 中心,CHS 中心承担全体居民的各项初级卫生保健工作,包括:传染病、慢性非传染性疾病的治疗,意外伤害的预防,疾病的初级诊疗和持续性照料,慢性病的管理(如哮喘等) ,社区的现场急救医疗,社区、家庭的护理、妇女产前、产后保健,儿童保健,老年保健,重点人群的疾病筛查,社区康复,健康教育的咨询指导,计划生育指导,并协调和指导有关护士提供相应的卫生服务等。每个中心一般覆盖1 万名左右的居民,社区实现全科门诊,但有特殊情况,可以随时找到医师。除全科门诊外,还根据本地的疾病流行及诊疗、防治需要,开设一些专科门诊,如:哮喘病、糖尿病管理门诊,儿童发育监测及计划免疫门诊,良好母亲门诊(包括避孕指导、妇科健康检查等) 。正是在这种完善的初级卫生保健服务,造就了“社区医生和本区患者”这一新型医患关系,
使患者的利益在最大程度上得到了保障,也使医务人员增强了责任感,从而使传统的医患关系得到进一步的优化。

其次,是产生了全科医生(GP) 与患者的关系。在英国,每一位英国公民都可在自己选择的社区GP(全科医生) 处注册,并与之建立稳定的医疗保健关系。每名GP 平均负责1800 名居民。GP 每天平均处理150 个病人。GP 是由患者精心挑选的,他负责家庭中每一个人的健康,为家庭中每一个人提供从小到老的全程医疗服务,其核心是服务终生和服务会员。家庭每一个成员的健康和疾病都由固定的专职医生详细记录备案,以便提供准确及时的服务。一般情况下,居民生病会先找自己的GP(急诊除外) 就医,当GP 不能解决时,再由GP 联系转往其它医院。根据政府有关规定, GP 由国家发给全额工资,个人收入与给病人开处方、检查等诊疗服务量无直接关系。GP 通过与卫生局签订合同,才能得到在他的区域注册居民的全部医疗经费,并全权保管和使用,同时为病人提供24小时初级保健服务。因而GP 是患者医疗经费的“管家”,是患者健康的“守门人”,被称为“持资GP”。“持资GP”代替病人选择就诊医院、科室及专科医生,为病人提供最合理、最有效的
医院卫生服务,提高诊疗效率,减少病人在医院的候诊时间。同时与患者也创立了良好的医患关系。

第三,是完善了由制度调控的医患关系。在英国,医生一旦出现了问题,在这一行就很难立足,情况严重时,患者还可以通过法律来解决问题。在英国,已经有一个比较完整的体系———医疗意外处理保险、医生责任保险、医疗民事赔偿制度、侵权诉讼、独立医疗意外鉴定委员会、医生问题的公众监督委员会,通过这个系统,大多数医疗纠纷没有进入诉讼审判就解决了,小部分通过保险索赔和侵权诉讼。与保险公司联手普遍实行医生职业风险社会化,一旦发生医疗事故,患者可直接向保险公司索取经济赔偿,这对医生个人和医院均起到很好的保护作用。

第四,NHS 制度的两重性和医患关系矛盾。上述情况表明,英国的NHS 制度对于改善医患关系起到了至关重要的作用。在这种医疗体系背景下,更容易创造出和谐的医患关系。

然而,在资本主义制度下,国家政策的主要目的是为了维护控制国家经济命脉的垄断资本家的利益。所以,尽管有这样一种先进的医疗制度,由于它与垄断资本家的利益有着根本的矛盾,目前也是在危机四伏的夹缝中求生存,这样必然会畸形发展,问题重重。这也直接造成了医患关系的紧张现象。当前英国医患关系矛盾的主要表现是部分病人长期等待得不到及时的医疗照顾。据英国皇家医学会调查,需要住院的慢性病人,尽管其身患的疾病对健康危害极大,有65 %的病人至少要等一个月的时间才能入院,30 %的病人需要等半年,6 %的病人需要等一年半以上。在另一方面,由GP 转诊给专科医院的门诊病人,只有28 %的病人能及时就诊,40 %的病人要等三个星期以上,17 %的病人要等六个星期。6 不少病人由于迟迟地不能就医而放弃了诊治或找私人医生自费就医。

由于国家规定的公民应享有的权利不能兑现,患者难免将怨气发在医生身上。据上述资料显示,免费医疗现在在英国实际上已是举步维艰,同时也体现出了英国医疗费用非常紧张、卫生资源严重匮乏。这也是目前英国积极推进医疗卫生改革的原因之一。

3 　中英医患关系状态的主要差异

首先,双方的医患关系处于不同的发展时期。尽管我们用较少的经费投入,实现着“低水平、广覆盖”的社会医疗保障,与发展中国家相比,值得自豪。但是,毕竟不能和发达国家同日而语。英国经历250 年的市场经济磨合,形成了与市场经济相适应的医患关系。人们在发达经济和现代文明的背
景下认识和处理医患关系,加之相关法规比较健全,使医患双方受到必要的制约,医患关系处于比较稳定的状态。而我国无论是发达程度,还是市场经济的发育程度都有相当大的差距。因此,我国的医患关系在保持高格调的同时,也存在许多不确定、不稳定的因素,体现出社会主义初级阶段和市场经济初级阶段的双重特征。因此,我们认为正如市场经济有其发育程度区分一样,医患关系也有其发展过程。正是从这个意义上说,中、英两国的医患关系处于不同的发展时期。[page]

其次,双方引发医患关系矛盾的因素不同。在社会主义初级阶段的中国,医疗资源尚处于相对贫乏的状态。医疗资源的分配不合理、医务人员素质不够高、服务态度和医疗质量不够好、特别是形形色色的以医谋私是影响医患关系的主要因素。在资本主义的英国,现行的医疗体制、特别是社区医疗服务的保障能力,与民众的医疗保健需求之间存在着局部不相适应的状况,是影响医患关系的主要因素。

第三,双方医患关系中的热点问题不同。纵观20 多年来中、英双方有关医学伦理学的研究讨论,可以发现一个有趣的现象:在我国,持续最长、文章最多、影响最大的是关于医疗卫生改革中的医德医风问题,特别是医疗卫生行业中的种种不良风气问题。这些问题主要是从经济的角度伤害患者的利益,影响医患关系,导致医患矛盾,我们可以将其概括为“经济型”问题。在英国,关注最多、讨论最热的是试管婴儿、器官移植、克隆技术和安乐死与临终关怀等问题。此类问题主要是从技术的角度影响医学与社会的关系。我们可以将其概括为“技术型”问题。中英双方关注的热点问题不同,反映了国情的差异、发展程度的差异和人们道德概念的差异,也体现了现实的医患关系状况的差异。