尸体解剖申请表
导读：
医 院
尸 体 解 剖 申 请 单 解剖第 号
患者姓名： 性别： 年龄： 出生地： 职业：
入院日期： 年 月 日 科别： 住院号：
临床诊断：
死亡日期： 年 月 日 时 分 死亡原因：
委托医院： 医师：
临 床 病 历 摘 要
主诉：
现病史：
既往史、个人史及家族史：
治疗经过（包括治疗、手术及抢救经过）：
死亡情形：
体 格 检 查
一般情况： T P R BP
肺：
心：
消化系统：
泌尿生殖系统：
神经系统：
四肢及其他：
实 验 室 器 械 检 查
入院时白细胞总数： 红细胞总数： 血小板： 其他：
入院时白细胞分类：中性 % 淋巴 % 单核： % 嗜酸性 % 其他：
死亡前白细胞总数： 红细胞总数： 血小板： 其他：
死亡前白细胞分类：中性 % 淋巴 % 单核： % 嗜酸性 % 其他：
尿；尿糖 蛋白 胆原 管型 细胞
粪：虫卵 阿米巴 隐血 其他
痰、胃液、脑脊液：
微生物、血清学等检查;：
X线检查：
其他检查：
委托医师嘱请解剖医师注意问题：
死亡家属或代理人同意解剖签字：
住院医师或主治医师委托解剖签字：
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