关键词]医疗纠纷调解　 医疗责任争议　医疗风险保险

　　[摘　要]北京卫生法学会医疗纠纷调解中心开展医疗纠纷第三方调解援助工作以来，从社会专业性调解援助工作模式的角度，对医疗责任争议进行调查、取证、定损、计赔、调处、防范等，取得了初步成效。本文介绍了该中心的工作概况、医疗纠纷第三方调解援助工作的模式和做法并提出建议。

　　北京卫生法学会医疗纠纷调解中心(以下简称BMDIC)开展医疗纠纷第三方调解援助工作十年来，经历了医疗风险保险4年调研、2年试点和正式运行近4年，从事医疗责任争议的调查、取证、定损、计赔、调处、防范等工作，取得初步成效。本文从社会专业性调解援助工作模式的角度予以介绍及探讨。

　　1 工作概况

　　1.1 创建背景

　　BMDIC于1998年8月开始从事医疗纠纷调解工作，2000年8月经民政部门审批创建专业性、职业化的医疗纠纷调解中心.按照市政府《北京市实施医疗责任保险的意见》规定开展医疗纠纷第三方调解援助

　　1.1.1 医疗纠纷日趋增加，引起社会普遍关注。在京就医病人约有1/3来自外省市区，是全国各类社会群体的聚集区，也是医患矛盾的重要汇集地，医疗纠纷通过诉讼、行政程序处理的不到20%;而80%以上纠集在医院内，严重干扰医疗公共秩序，困扰医疗执业。因此，探索医疗纠纷高效率、低成本的解决机制，已成为构建和谐医患关系的迫切要求。

　　1.1.2 医疗纠纷缺乏畅通解决途径。医疗纠纷当事人的不同处理心态、患方当事人私立救济的异化，以及法制环境问题等原因，造成医疗纠纷处理的恶性连锁反应，大闹大赔之风盛行，70%以上的医院发生过患方殴打、威胁、辱骂医务人员或者拒不出院、拒交住院费的情况;60%以上的医院发生过患者死后患方在医院内摆花圈、拉横幅、设灵堂等情况;从医疗纠纷现行主要处理方式的长期效果看，医院花钱买平安越不安， “和解”“私了”越难了，且公立医疗机构负责人拍板“私了”，面临国有资产管理问题。

　　1.2 组织机构

　　BMDIC的调解属于社团组织的专业调解。依托北京卫生法研究会医疗纠纷调处、医疗风险管理、卫生法律、临床伦理学、法律专家咨询5个委员会5大技术支持系统。 调解中心设有综合办公室、协调通联处、法律事务处、调解防范处4个部门和3个调解庭,为了加强医疗纠纷调处的可及性与前沿应急能力，在远郊区县设有9个调解分中心，在有的高风险管理试点医院医疗纠纷办派驻调解人员。

　　1.3 调处能力

　　医疗纠纷调处工作是在医方、患方和保险人三者利益夹缝中进行，是一项高风险、高难度、高技术的综合性边缘学科专业工作，需要有一批具有医疗临床经验，同时还要懂法、懂心理学、懂保险、沟通能力强的专业人员。组建一支一人多岗，一岗多能，训练有素，多学科相结合的高素质的专业团队是做好调处工作的决定性因素。40名工作人员中除2名后勤人员外，都具有本科以上学历。其中医院高管人员、副高以上职称的临床医师、心理医师、高级法官、律师25人、中级职称9人，具医学法学或心理学双学历、医师兼律师双职称4名，以上占总人数的86%;均经过培训考核聘用。配备了启动突发性医疗纠纷预紧案用的三部汽车、医疗纠纷调处计算机信息管理系统、电视监控系统和声音复核装置等。

　　1.4 调处简况

　　自2005年1月1日至2008年11月25日共调处受案4314　例，占调处案与诉讼案总数的84%以上。其中包括医责险外的、受北京市或卫生部委托参与处理的大案、特案和非医责险医疗纠纷等共147例，疑难案件604例，占14%，调解3924例，调解率90%，结案3770例，结案率87%，调解成功3542例，占82.1 %，经调处成功的零赔付结案738例,占17.1%，结案时间最短3.5小时，最长430天，平均49天;其中个案最高索赔额为280万元，调处理赔最高赔付120万元，不服调解协议赔偿案转诉讼的共3例，占0.07%。其中一例法院判决结果于调处结果相同，另外两例尚在审理中。4年调解结案案均2.05万元，直接诉讼结案案均5.21万元，后者比前者高出2.54倍，这与北京市怀柔区的分析相同：“3年中通过医疗责任险调解解决55例，占总数84例的65.48%，说明医疗责任险起了很大作用。医疗责任险调解医疗争议简捷、方便，不收取任何费用，易于被患者及家属接受。医患双方协商解决3例，仅占3.57%，说明私了解决医疗争议的方式逐渐会被公力方式取代”[1];“医患双方协商解决虽然只有3例，但赔付率是百分之百，行政调解也是如此，司法诉讼赔付率为86.96%，医疗责任险调解中心解决赔偿33例，占调解案例的60.00%，赔付率最低。”[1]分析诉讼赔偿比调解赔偿显高的原因，主要是后者节省了鉴定费、律师费和诉讼费等诉讼法律费用;其次是适用赔偿标准不同，前者为多采用人身损害赔偿标准，后者多参照医疗事故处理条例赔偿标准;三是与诉讼案损害后果较重、影响较大有关。

　　2 调解援助的原则与模式

　　2.1　坚持第三方的中立性、独立性、公平性和援助性的原则

　　2.1.1中立性。与医疗纠纷当事人或医责险法律关系主体无利益关系，没有行业本位，部门本位和地方本位，这是保障调解机构调处公平正义的体制保障。

　　2.1.2 独立性。属独立法人单位，坚持独立调处，不受任何组织和个人的干扰，独立承担民事责任。BMDIC主持的调解协议是保险公司理赔或医疗机构赔偿的依据。

　　2.2　坚持以防范为主的原则

　　以防范为主是医疗纠纷调处的根本任务，是保障医责险成功的根本措施，应当正确处理事先防范与事后调处的关系,以防范为主，调防结合, 调中有防,以调促防。树立前沿理念，把医疗纠纷调解工作关口前移，协助医院建立健全医疗纠纷防范处理规程标准，将其纳入医疗过失损害防范救助体系。利用调解和保险事前防范与事后补偿相统一的机制，发挥调解和保险杠杆的激励约束作用，促进医疗安全。利用典型案例和医疗过失因果分析的统计数据，帮助医院分析过失发生的原因，并提出改进的书面建议。在医院同意下不点名地以各种形式通告其他医院，起到一人吃“堑”，大家长“智”目的;同时针对医疗过失发生的共性与个性原因，组织普遍轮训和重点培训，促进医疗服务模式的现代化。重点培训的对象，一是科主任，他们是保障医疗安全的枢纽;二是高风险科室极其工作人员;三是发生医疗过失的责任科室及责任人员，以防范类似事件的发生。3年来共组织培训132次，培训人员16706多人,并纳入到学分制医学继续教育。对控制医疗纠纷的发生起了促进作用。[page]

　　2.3调解援助的和谐主义模式

　　摆脱单纯从调解程序上解决纠纷的狭隘视野，从职权主义、当事人主义的调解模式转换为和谐主义调解模式。着眼于当事人从对立走向合作、从对抗走向协商，同时防止把调解变成独角戏、把调解庭变成单纯的调解技巧的竞技场，其基本机制要求调解员与当事人之间是一种互动协作的平等关系，调解是调解员与当事人共同促进的作业，调解中心和当事人之间以及双方当事人相互之间，自主对话交流，充分协商沟通， 把每起医疗纠纷调解工作当作一项心理工程，力争做到定纷止争，息事宁人，让每案当事人在调解过程中不仅亲身感受到调解的好处，而且感受到调解人文的温暖。

　　3　调解援助的主要做法

　　3.1 调处与理赔合署办案，一站式全程全方位保险保障服务

　　为了给医疗纠纷当事人提供经济、省时、便捷的解决途径，创建了调处机构与保险公司合署办案、一站式全程全方位保险保障服务模式，在明确和强化BMDIC在医责险法律关系中作为中立第三者的地位和职责的前提下,强化程序控制，与中国人保财险保险公司(以下简称PICC)分工协作，既相互制约又相互协助，从程序和实体上杜绝了不正当调处理赔行为，保障依法维护医患双方合法权益的公正性.

　　3.2 建立调处理赔合议制，严格规范调处行为

　　医疗纠纷调解的专业性、技术性、未知性和复杂性，要求调解有更大、灵活的协调交流空间和有利于对立转化，这就决定了其调解并非机械依赖法律，不像民事诉讼那样公开审理，也没有法庭那样的对质答辩与旁听，不强调谁是谁非，不追求对错裁决，重在化解纠纷，解决问题;但是在调解程序的内部运行，责任的认定则严格采取过错原则，在遵循法律规范、事实清楚、证据确凿的基础上,以因果分析为前提，以责任分析为关键，按照争议双方的要求，帮助、引导和激发双方相互理解宽容，自愿达成合意及调解协议。为了保障调处的质量、效率与公正，避免“翻烧饼”、“拉抽屉”的现象，一方面规定不得进行强制调解、诱导调解、对抗调解、代理人越权调解和损害第三人合法权益的调解;另一方面规定切实保障当事人的程序利益与实体利益，强调调处行为的程序化、规范化和标准化。为此，引进从事十余年医疗案件审判工作的退休高级法官担任法务总监，成立了医疗纠纷调处合议委员会，按照赔偿标的大小、职责权限，建立了三级合议制、调处不良行为记录系统和错案责任追究等制度。确保调处结果经得起司法审查。其调处程序主要是：(1)受理纠纷;(2)调查取证;(3)过失认定;(4)定损计赔;(5)合议程序;(6)沟通劝导;(7)调解协议;(8)回访督办;(9)结案归档;(10)统计分析;(11)反馈防范。凡是零赔或2万元以上的赔案都进行合议，必要时举行听证会。如一起疑难大案调处合议多达八次，最后还召开了由卫生部和市、区卫生局有关部门负责人和专家参加的高层合议听证。

　　3.3　建立快速调处理赔机制，加强现场调处

　　3.3.1　坚持医疗纠纷24小时热线电话服务。调解中心设立并坚持24小时医疗纠纷热线电话服务, 一是把热线电话和调解庭作为宣传窗口，密切保持和医疗纠纷患方的热线联系与及时沟通，热情、耐心和细致地解答患方的提问和咨询，做到有问必答，平均每天接电话近100次，最多达186次，二是为了医疗纠纷调解的早处理、快处理。

　　3.3.2　建立处理突发性医疗纠纷紧急预警案。把突发性医疗纠纷的现场处理作为医疗纠纷调处的重中之重，接到医院紧急出险报案后, 5分钟内立即派员赶赴现场，出现场率达100%，正如北京市怀柔区著文写的：“医疗责任保险，事先就制订了突发性医疗争议紧急处理预案，遇到医疗机构申报急险时，医疗纠纷调解中心会立即做出反应，派出距发生纠纷医疗机构最近的分中心人员，在最短的时间内到达现场。直接接触患者家属，倾听患方的申诉，稳定患方情绪，劝说患方到医疗纠纷调解中心或分中心解决，使患方的高涨情绪有一个降温过程，给过激行为向理智方面一段转化的时间，从而有效地缓冲了医患矛盾，避免了医患间的恶性事故，有利于社会发展。本组有12例急险都得到了合理解决，其作用是显而易见的。”[3]

　　4 探讨与建议

　　4.1 关于医疗纠纷第三方调解援助与医责险

　　如何将医责险市场运作的商业性与医疗纠纷调解的社会公益性统一起来，需要进行深层次的研讨和政策设计。

　　从整体上看，各地医疗纠纷的调解是分散、孤立和以各式各样的形式开展的。做得比较大的都是与医责险保障服务相结合的。两者是相辅相成的，相互提供了社会需求与运行平台，这就需要正确处理调解的中立性、公益性和保险的商业性的关系。调处是开展医责险的关键，医责险如果没有医疗风险管理、纠纷调处等保险保障服务， 既没有多大意义，也不可行，也就没有调解的平台。调解机构如果没有中立性，就没有调解的公信力和主体存在的生命力，就会制约和阻碍医责险的推行。因此，应当改革医责险保险体制，理顺运行机制，创新和优化保险保障服务模式，引进基于被保险人利益的保险经济机构和作为中立第三方的保险公估机构。正如中国保监会《关于保险中介市场发展的若干意见》指出的“保险公司习惯于‘大而全’‘小而全’一条龙式的经营模式，经营效率不高。”要求“充分发挥保险经纪机构在高风险领域、高科技保险、重大项目保险的承保和理赔方面的积极作用。”在保障保险公司医责险不亏不赢的情况下，建议保险与利润脱勾，配合国家税制改革，研究解决对从事和承担公立医疗机构医责险业务及其保险保障服务的机构，给予减免税政策和配套支持政策的问题。鉴于医疗纠纷调解的特殊性，应明确调解机构的性质、资质与职责、组织形式、调解原则、调解程序，调解员的资质与执业规范、当事人的行为规范与权利义务，调解协议的形式、效力及其与其他程序的衔接和司法审查、调解经费等。我国调解法正在起草制订，建议将医疗纠纷第三方调解援助工作在调解法中设立专章加以设计。

　　4.2　关于加强医疗纠纷第三方调解援助的社会化与防范功能

　　医疗纠纷是社会财富分配、医疗卫生体制、医疗保障水平、贫困患者社会救助、社会法制环境和医疗服务模式问题上的综合性反映，是个社会问题，远不是医院和单一卫生部门管理系统所能孤立解决的，需要建立和健全社会管理系统，构建统一领导、部门协调、统筹兼顾、标本兼治、各负其责、齐抓共管的医疗纠纷调解工作新格局，形成与构建开拓第三方调解社会空间和多元化渠道，避免医疗纠纷纠滞在医院的新机制，除了诉讼、行政及鉴定程序外，有患方认可的其他出口、处理的平台，做到事事有人问，案案有人管。[page]

　　4.3　关于医疗纠纷调解与医患双方当事人和解“私了”问题

　　有医院和专家呼吁“私了不止，医难宁日”，在新的形式下，为了优化医疗公共秩序和医疗环境，宜避免医疗纠纷在院内纠滞，把医疗纠纷从院内转移到院外解决，使医疗机构彻底摆脱医疗纠纷的困扰。发生医疗纠纷后，促使患方当事人不找医方而选择院外调解或诉讼程序的一个关键环节是，在医疗纠纷处理程序上宜阻断医患之间和解“私了”的利益关系，尤其是公立医疗机构的医疗纠纷，除按照物权法第54条规定的权限外，医疗机构无权与患方“私了”;参加医责险的，依据保险法律规定，不能把医患和解结果作为保险理赔的依据。因此有些地区规定，院长拍板“私了”的权限规定不得超过一万元，这有利于遏止患方在医院大闹大赔，但会增加行政负担，值得研究。