【提示】

　　本案是一起因患者患乳腺癌做辅助放射治疗导致窟肤损伤，经医疗事故技术鉴定属放射治疗并发症要求损害赔偿的医疗事件。那么并发症是什么?医疗机构在为患者实施辅助放期治疗之前应否履行告知义务?

　　原告(上诉人)：杨某。女.51岁。汉族.退休工人

　　被告(被上诉人)：上海市某区肿瘤防治医院

　　上海市某医科大学三级甲等医院

　　【案件事实】

　　原告因患“左侧乳腺癌”，于1997年11月24时由被告上海市某区肿瘤防治医院(下简称被告A)接收住院治疗。1997年12月22日，予以手术切除。术后于1998年2月24日由被告A安排至被告上海市某医科大学三级甲等医院(下简称被告B)处做辅助放射治疗。被告B为原告对症设计了放射治疗方案。原告在每次放射治疗时，均由被告A的医生陪同。1998年3月4日，原告在被告A处办理出院手续，但继续在被告B处进行放射治疗。1998年3月27日，原告接受第24次放射治疗时，左胸壁出现一约3厘米×5厘米的皮肤损伤，被告B即停止了放射治疗，并予积极抗感染治疗。因创面难以愈合，原告在1998年4月23日入住被告B处，经治疗后病情好转出院。后原告因左胸壁皮肤溃疡伴有疼痛，又先后至第二军医大学附属长海医院、上海市第九人民医院、瑞金医院等住院治疗，但局部症状未有明显改善。被告B亦通过专家会诊建议原告进行皮肤移植手术。为此，原告对被告A和被告B的放射治疗过程提出质疑，并于1999年1月22日向某区医疗事故技术鉴定委员会申请医疗事故鉴定。1999年3月16日，某区医疗事故技术鉴定委员会作出鉴定结论称原告患左侧乳腺癌，根治术后接受左锁骨区、内乳区和左胸壁外照射，符合治疗原则，病史记录照射剂量属常规耐受剂量范围;原告目前左胸壁照射野内皮肤损伤5厘米×9厘米与照射有关，属放射治疗并发症，不构成医疗事故。1999年3月24日，原告在上海市第九人民医院做了皮肤移植手术，5月7日，原告出院。原告遂起诉至原审法院，要求赔偿。

　　被告A、被告B为原告设定放射治疗方案后，未按照《医疗机构管理条例》第33条“医疗机构实行手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者的同意，并应当取得其家属或关系人的同意并签字”的规定执行。原审人民法院委托北京大学法医鉴定室对被告A、被告B为原告治疗中有无过错进行鉴定。鉴定结论为：根据送检材料，原告在被告B处接受放射治疗过程中，医院不存在医疗过错行为，原告的病状现况与其所接受的放射性治疗有直接因果关系，为放射治疗并发症。

　　原审审理判决后，原告不服，上诉于上海市第二中级人民法院，要求撤销原判，依法改判。

　　【原告(上诉人)诉称】

　　原告因患“左侧乳腺癌”于1997年11月24日入住被告A处治疗，并于12月22日进行了手术切除。在住院期间，由被告A联系到被告B做术后放射治疗，每次均由被告A医生陪同前往。从1998年2月24日开始第1次放射治疗，当进行至第11次放射治疗时原告左胸部有痛、痒感觉，遂告诉被告A的陪同医生，但被告知是正常现象;至第17次放射治疗时，原告发现左胸刀疤处有溃疡和流黄水，又告诉被告A陪同医生，但仍被告知“不要紧，等全部照光结束后2周会好的”，于是照样进行放射治疗;直到1998年3月27日进行第27次放疗时，原告的左胸非常疼痛，再次向被告A和被告B的医生提出继续放射治疗无法承受，此时医生才同意中止放射治疗。然而，原告左胸患处疼痛加剧，溃疡面积扩大、发生糜烂。一直到此时，被告A才觉得问题严重，于1998年4月23日将原告送入被告B处治疗至6月3日出院。原告回家后患处又病变，先后到瑞金医院、长海医院、上海市第九人民医院等处就医，均认为是放射灼伤，应住院治疗。为此，原告在1998年7月18日至8月11日在瑞金医院治疗，因效果不佳，于1998年12月2日至1999年3月17日复人住被告B处治疗，但仍未好转。被告B建议原告到上海市第九人民医院进行皮肤移植手术治疗。综上，由于被告A和被告B在诊疗过程中，未能按照原告的实际病情，切实采取相应的治疗措施，而是机械呆板、简单重复地实施原定放射治疗设计，导致原告左胸大面积放射性灼伤，且也未根据国务院颁布的《医疗机构管理条例》第31条的规定告知原告，故负有不可推卸的过错责任，也给原告肉体上造成巨大痛苦，经济上造成严重损失，精神上造成很大创伤。原告现生活不能自理，无法正常工作，家庭人员受累，要求被告A和被告B赔偿因诊疗错误而造成原告身体伤害所花费的医疗费人民币50 090元、误工费人民币32 000元、护理费人民币12 000元、营养费人民币4 800元、精神损失费人民币20 000元、一次性赔偿费(含今后诊疗费)人民币30 000元、交通费人民币4 115元、律师费人民币4 300元、鉴定费人民币1 000元、诉讼费人民币4 488元，共计人民币148 890元。

　　【被告(被上诉人)辩称】

　　被告A辩称：原告称在放射治疗过程中对被告A医生提出有流黄水、痛痒现象，被告医生还继续为其照光，但是，被告B处的病史上无此记录，且被告医生在1998年3月27日发现原告左胸皮肤有糜烂、渗水后就停止了治疗，原告事后也申请了医疗事故技术鉴定，结论为不构成医疗事故，故被告A不承担责任，不同意原告诉请。

　　被告B辩称：原告患有乳腺癌晚期，术后必须进行放射治疗，设计量为50戈瑞。当原告在进行第24次放射治疗时，左胸壁出现湿性脱皮现象，故即予停止放射治疗。原告后经积极抗感染治疗，因创面难以愈合，遂于1998年4月23日在被告B处住院治疗，至1998年6月12日出院时，创面面积由15厘米×7厘米缩小至9厘米×10厘米，且创面清洁，无感染现象。1998年7月16日原告由家属代诊，反映伤口渗出增多，创面扩大，被告B即开出住院单。但原告却在1998年7月18日到瑞金医院住院治疗，因疗效不佳，又于7月31日来被告B处住院治疗。入院时，原告左胸创面痂厚，痂盖下有渗出，经再次清创换药、抗感染、控制渗出等积极治疗，至1998年9月30日原告自行离院止，左胸壁创面愈合缩小为5厘米×9厘米，且创面干燥、结痂，无渗出、无红肿现象。经多次催促，原告于1998年10月8日补办了出院手续。1998年11月3日，原告家属来院反映有关情况，根据原告及家属的请求，约请了上海市第九人民医院对原告进行专家会诊，专家建议做皮肤移植手术，但原告及家属迟迟未予答复。嗣后，原告一方面去被告A处交涉，另一方面又来被告B处要求住院。出于对患者的关爱，被告B于1998年12月10日再次接受原告入住外科病房，进行了3个月的治疗，鉴于创面好转不明显，再次建议去上海市第九人民医院进行皮肤移植手术。此时，原告认为被告B的治疗方案有过错而申请医疗事故技术鉴定，但鉴定结论明确为“放射治疗并发症，不构成医疗事故”。1999年3月17日，原告出院。3月24日，原告到上海市第九人民医院进行皮肤移植手术。因被告B无责任，不同意原告的诉请。

　　【原审法院审判】

　　原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第106条的规定，判决如下：

　　1.被告A、被告B应在本判决生效之日起10日内补偿原告人民币30 000元。

　　2.原告其余之诉不予支持。

　　3.本案受理费人民币4 488元，由原告负担3 278元，被告A和被告B负担1 210元;鉴定费人民币1 000元，由原告负担500元，被告A和被告B负担500元。

　　【二审法院审判】

　　一审法院判决后，原告不服，上诉于上海市第二中级人民法院，经上海市第二中级人民法院主持调解，各方当事人自愿达成如下协议：

　　1.被上诉人上海市某区肿瘤医院(简称被上诉人A)、被上诉人上海市某医科大学三级甲等医院(简称被上诉人B)自愿于本调解书生效之日起3日内一次性给付上诉人人民币94 512元，其中同时包括上诉人今后治疗可能产生的费用。

　　2.各方其他无争议。

　　3.一审案件受理费人民币4 488元及鉴定费人民币1 000元，由被上诉人A和被上诉人B共同负担;二审案件受理费人民币4 488元，由上诉人负担(上海市第二中级人民法院已予免交)。

　　上述协议，符合有关法律规定，上海市第二中级人民法院予以确认。本调解书经各方当事人签收后，即具有法律效力。

　　本案在双方当事人签收调解书后，上诉人和两被上诉人履行了本协议，本案结案。

　　【评析】

　　本案是一起乳腺癌患者做辅助放射治疗导致皮肤损伤，经医疗事故技术鉴定属放射治疗并发症要求损害赔偿的医疗事件。上海市某区医疗事故技术鉴定委员会鉴定称：“被告患左侧乳腺癌，根治术后接受左锁骨区、内乳区和左胸壁外照射，符合治疗原则，病史记录照射剂量属常规耐受剂量范围，原告目前左胸壁照射野内皮肤损伤(5厘米×9厘米)与照射有关，属放射治疗并发症，不构成医疗事故。”原告遂起诉至原审法院，要求赔偿。原审法院委托北京大学法医鉴定室对被告A和被告B在为原告治疗中有无过错进行鉴定，鉴定结论称：根据送检材料，原告在被告B处接受放射治疗过程中，医院不存在医疗过错行为，原告的病情现状与其所接受的放射性治疗有直接因果关系，为放射治疗并发症。原审法院判决后，原告不服，上诉于上海市第二中级人民法院，要求撤销原判，依法改判。经上海市第二中级人民法院主持调解，各方当事人自愿达成调解协议，并履行了协议，此案终结。本案给予

　　我们以下思考：

　　(一)并发症是什么

　　并发症是指在诊疗、护理过程中，患者发生了现代医学科学技术能够预见却难以避免和防范的后果。并发症发生的原因，有的是疾病本身的病理生理过程所致，有的是诊断、治疗方法所引起。本案患者患“左侧乳腺癌”，术后接受左锁骨区、左乳区和左胸壁外照射，符合治疗原则，且病史记录照射剂量50戈瑞属常规耐受剂量范围，但患者在接受第24次放射治疗时，左胸壁出现一约3厘米×5厘米的皮损。被告B即停止对其放射治疗，给予积极抗感染治疗，并通过专家会诊，至上海市第九人民医院做了皮肤移植手术。某区医疗事故技术鉴定委员会和北京大学法医鉴定室鉴定结论均称此为放射治疗并发症。

　　《医疗事故处理办法》第3条第1款第3项明确规定，发生难以避免的并发症的，不属于医疗事故。2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》第33条第1款第3项规定，“在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的，不属于医疗事故。”在本案中，原审法院判决书中对并发症是否承担民事赔偿责任也给予明确，两被告就原告病状所确定的放射治疗方案及治疗行为不存在过错，故不应承担赔偿责任。人民法院认为，原告患病在被告A和被告B处进行治疗，医患双方形成了法律规定的民事权利义务关系。原告在被告A处进行根治术后，由被告A的医生陪同到被告B处进行术后放射治疗，两被告就原告病状所确定的放射治疗方案及治疗行为不存在过错，故不应承担赔偿责任。

　　(二)医疗机构在为患者实施辅助放射治疗之前，应履行告知义务

　　那么在本案中为什么还要一次性给付上诉人人民币94 512元呢?关键在于医疗机构在为患者实施辅助放射治疗之前未履行告知义务。也就是说，医疗机构在此忽视了患者的知情同意权，在放射治疗过程中未履行医疗机构的法定义务。

　　在日常生活中，医疗行为的发生多基于患者前往医院求诊这一前提。患者挂号后就意味着患者愿意接受医疗行为加于其身的后果，随后医疗行为才真正展开。医疗行为在经患者同意开始后，医师在实施每项具体的医疗行为，特别将对身体发生重大改变等后果时，医师应对患者就医疗行为的侵袭范围、程度以及危险发生的可能性等进行具体说明，在取得患者的有效同意后，才可实施医疗行为。因此，知情同意权其实是两个部分，首先是知情，然后才是同意。知情的实质是，医师的告知和患者的理解。医师在对患者进行手术等医疗行为时，首先要针对向患者提出的医疗处置方案，就其有关风险和其他可以考虑的措施等作出详细的说明，医师在此履行的是提供医疗信息和加以说明的告知义务;告知的目的是让患者能够做出同意或不同意的决定，只有在患者对所提供的医疗信息有了适当的了解后，才能做出决定，如果所提供的医疗信息不充分、片面、以歪曲的形式或在不适当的条件下提供医疗信息，都会影响患者对医疗信息的理解。同意，即患者的自我决定权。其内容为，医疗行为基于患者授权而发生，不是医师自然拥有的一项职业权利。在医疗过程中，法律本着保护个人尊严的目的.要求医师必须对患者个人的主体意思加以尊重，在实施关系到患者自身生命、健康安全的医疗行为时必须以患者的同意为前提。其形式是目前各医疗机构实行的手术同意书、放射治疗同意书等。重视患者的知情同意权已得到广泛的接受。我国的《医疗机构管理条例》第33条对此也作出了专门的规定。2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》第11条也明确规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询;但是，应避免对患者产生不利的后果。”

　　医师的注意义务，可具有一般注意义务和具体注意义务两方面内容。日本最判昭和36年2月16日，对东大医院输血梅毒感染一案的判词写道：“从事人的生命及健康管理业务的人，与其业务的性质相对照，要求负有为防止危险而在实际经验上必要的最善的注意义务。”这段判词对医师注意义务作了一般性的概括，成为以后判例的参照。日本最判昭和44年2月6日，国立大学第一医院脚癣放射线皮肤癌一案的判词对前一判例中的“最善的注意义务”作了进一步的阐述：“作为医师，对于患者的症状应予以注意，并在依当时的医学知识考虑效果及副作用的前提下确定治疗方法及程度，在万全的注意之下实施治疗。”“最善的注意义务”只是阐述了医师注意义务的一般内容，医师对患者进行诊疗的整个过程是漫长而复杂的，它由多个具体的医疗行为构成，由此有必要依不同的医疗行为来考虑具体的医师注意义务。

　　在本案中，对原告施行辅助放射治疗，属于特殊治疗项目，被告应根据《医疗机构管理条例》第33条的规定，履行告知义务并征得原告同意与签字，由于被告未履行告知义务，忽视了原告的知情同意权的实施，使患者无法正确地行使对医疗项目选择的权利。因此，原审法院认为，被告A和被告B对原告采用放射治疗方案时，未按《医疗机构管理条例》的有关规定办理必要手续，且在放射治疗过程中未对原告出现的不适症状履行充分注意义务，对此负有一定责任，对原告的损失应予酌情补偿。据此判决两被告对原告的损害负有一定责任，对原告的损失予以人民币30 000元补偿。二审经人民法院主持调解，以两被告于调解书生效之日起3日内一次性给付原告人民币94 512元，其中同时包括原告今后治疗可能产生的费用而结案。

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