医疗保险费用结报程序
一、基本医疗保险费用(3万元以下)结报
(一)门、急诊医疗费用结报
1、个人账户内费用的结报。根据盐政办发[1996]329号文件中相关政策,符合“三个目录”(基本医疗服务设施、诊疗项目、用药目录)规定的门、急诊医疗费用,直接从个人账户中冲减。
2、大重病和慢性病患者补充保险费用的结报。根据盐政发[1998]158号文件中相关政策,恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血三种大重病和高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、乙性活动性肝炎等慢性病患者,符合“三个目录”规定的门、急诊医疗费用,个人账户用完后,由个人自付上年工资总额或退休金的5%,超出部分(限治疗所患疾病的费用)根据就诊医院的等级按照不同的比例在补充医疗保险基金中报销:在三级医院就诊报销70%,个人自负30%;在二级医院就诊报销75%,个人自负25%;在一级医院、单位卫生所(室)、社区卫生服务站就诊报销80%,个人自负20%。其中,慢性病患者的医疗费用实行限额报销,在职职工全年不超过500元,退休人员全年不超过800元。
上述医疗费用经医疗审核窗口审核后,符合规定的医疗费用在财务结算窗口结报。
(二)住院医疗费用结报
1、医疗审核窗口受理。根据盐政发[1996]329号、盐政发[1998]158号文件中相关政策,按照“三个目录”的规定进行审核。在职职工发生的住院医疗费用,按年度计算,先由职工负担住院起付线(首次住院起付线为上年度在岗人员平均工资的5%,再次或多次住院,依次递减一个百分点但不得低于200元),超出住院起付线但不足5000元的部分,个人负担20%;5000元至10000元的部分,个人负担10%;10000元至30000元的部 分,个人负担5%。退休人员的个人负担比例为在职人员的一半。
2、审监稽查窗口复核。
3、领导核准。
4、财务结算窗口支付。
二、大病补充保险医疗费用(3-15万元)结报
医疗审核窗口代为受理,并根据盐政发[1996]329号、盐政发[1998]158号和盐政发[2002]231号等文件中相关政策,按照“三个目录”的规定进行初审,并经分管主任核准后,由医保中心送市人寿保险公司进行审核、理赔。
三、公务员医疗补助费用结报
(一)门诊医疗费用补助
1、医疗审核窗口受理:根据盐政发[2002]231号、盐政发[2003]101号等有关文件规定,按照“三个目录”规定进行审核。一年内门诊医疗费用累计在2000元至5000元之间的部分,补助70%。其中,恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血等大重病患者门诊医疗费用,先按补充保险政策结报,对应的个人负担部分再补助50%。
2、财务结算窗口支付。
(二)住院医疗费用补助
1、医疗审核窗口受理。根据盐政发[2002]231号、盐政发[2003]101号等文件中相关政策,按照“三个目录”的规定进行审核。一年内住院医疗费用累计在3万元以下,应由个人自负费用超过1500元的部分补助70%;住院医疗费用累计在3万元以上、15万元以下,应由个人自负的费用补助70%;住院医疗费用累计在15万元以上、20万元以下,应由个人自负的费用补助80%。
2、审监稽查窗口复核。
3、领导核准。
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