【提示】

　　本案为一起罕见的主动脉夹层动脉瘤破裂、心包积血压迫心脏致急性心功能衰竭死亡而致的医疗服务合同纠纷案件。本案的争议焦点为：患者的死亡与医院的过失间是否存在必然的因果关系?漏诊是否应当承担民事责任?

　　原告(上诉人)：泰某.女，19岁，汉族，中学生

　　李某。女，52岁，汉族，退休工人

　　被告(被上诉人)：上海市某区中心医院

　　【案件事实】

　　原告李某的丈夫、原告泰某的父亲泰××因心前区疼痛伴发热于1999年2月17日中午(农历正月初二)到被告处挂急诊，被告的医务人员对患者泰××作了相应的诊疗，并开了处方给他。在患者泰××本人的再三请求下，于1999年2月17日下午2时30分，被告将患者泰××收住入普外科治疗。入院诊断为：急性胆囊炎，胆结石，肺部感染，高血压。3天后，患者泰××于1999年2月20日晨5时30分死亡，死亡时被告的医务人员不知道。1999年2月26日，死者泰××家属向上海市某区医疗事故技术鉴定委员会提出医疗事故鉴定请求。上海市某区医疗事故技术鉴定委员会的鉴定意见为：①法医司法鉴定书鉴定结论：患者泰××系心脏主动脉根部夹层动脉瘤破裂、心包积血压迫心脏致急性心功能衰竭而死亡。此为患者泰××死亡的直接原因。②夹层动脉瘤与患者泰××长期患有高血压密切相关，瘤体的发生及破裂难以预料和防范。国内关于心夹层动脉瘤病例报道较少，对该病的诊断存在一定的困难，病情发展迅速，愈后极差。③被告的医护工作存在不足，表现在被告医护人员观察患者泰××病情欠仔细，检查及治疗病人欠完整，导致病人泰××具体死亡时间不清楚。结论：根据国务院《医疗事故处理办法》第l章第3条第2款和上海市人民政府《上海市医疗事故处理办法实施细则》第1章第4条第2款的规定，本医疗事件不构成医疗事故。死者家属不服，向上海市医疗事故技术鉴定委员会提出复议。鉴定书鉴定意见为：①根据病员泰××的病史、临床表现、X线片及尸解报告证实为胆囊炎、胆石症、主动脉夹层动脉瘤破裂出血，诊断明确。病程进展快，愈后差。病员泰××死亡原因系心脏主动脉根部夹层动脉瘤破裂、心包积血压迫心脏致急性心功能衰竭而死亡。②被告的有关医务人员根据病员的病史及临床表现对胆囊炎、胆石症的处理符合医疗原则，但由于对夹层动脉瘤特殊的临床表现认识不足，造成漏诊。③病员泰××死亡系病情演变所致，非被告医务人员直接过失造成。结论：此医疗事件不属于医疗事故。

　　经死者家属委托，华东政法学院司法鉴定中心于1999年3月31日对泰××进行尸解。尸解结论为：“死者泰××系心脏主动脉根部夹层动脉瘤破裂、心包积血压迫心脏致急性心功能衰竭而死亡。”原告于1999年11月17日起诉人民法院要求被告赔偿死亡补偿费、遗体保存费、丧葬费、鉴定费计人民币122 000元，支付女儿抚育费人民币18 000元，赔偿原告精神损失费人民币10 000元。死者泰××于2000年4月23日火化。

　　二审法院经审理查明，患者泰××在被告处急诊时的自述为 “阵发性右上腹饱痛”，而非“心前区疼痛伴发热”。患者泰××的死亡情况应当为1999年2月20日晨5时30分，被告的医务人员发现患者泰××已死亡，具体死亡时间不清楚。原审法院认定的其余事实无误。以上事实由相关病史、鉴定结论、尸解报告及双方当事人陈述等证据予以证实。

　　【原告诉称】

　　1999年2月17日中午(农历正月初二)，原告李某的丈夫、原告泰某的父亲泰××因心前区疼痛、胸闷、气急伴发热，到被告处挂急诊求治，在患者泰××的再三请求下，下午2时30分，患者泰××被安排住入被告的普外科病房。被告对患者泰××的临床表现、X线片视而不见，而以高血压、糖尿病对其进行输液治疗。被告违反护理、诊疗常规，导致患者泰××心脏主动脉根部夹层动脉瘤破裂、心包积血压迫心脏致急性心功能衰竭而死亡。剥夺了患者泰××获得第2次生命的权利。现要求被告赔偿泰××死亡补偿费、遗体保存费、丧葬费、鉴定费计人民币122 000元，支付女儿抚育费人民币18 000元，赔偿原告精神损失费人民币10 000元。

　　【被告辩称】

　　根据区、市二级医疗事故鉴定，患者泰××是由于病情演变致死亡的。被告的医务人员在诊疗过程中无过错，不同意原告的诉讼请求。

　　【原审法院审判】

　　原审法院审理后认为，根据已查明的事实，患者泰××的死亡系病情演变所致，与被告的漏诊无直接关系。但在治疗过程中，由于被告的医护人员观察患者泰××的病情欠仔细，检查及治疗欠完整，且对导致患者泰××死亡的夹层动脉瘤的临床表现认识不足，造成漏诊，应当承担相应的责任。对造成的损失应根据有关法律规定予以赔偿。据此判决：

　　被告应赔偿原告的死亡补偿费人民币15 075元、遗体保存费与丧葬费人民币921元、精神损失费人民币3 000元、鉴定费计人民币165元，以及女儿抚育费人民币3 600。

　　上述条款在本判决生效之日起10日内履行。

　　原告不服一审法院的判决，向上海市第一中级人民法院提起上诉。

　　【上诉人诉称】

　　上诉人要求被上诉人承担全部民事赔偿责任。

　　【被上诉人辩称】

　　被上诉人表示服从原判。

　　【二审法院审判】

　　二审法院经审理后认为，本案的争议焦点为：患者泰××的死亡与被上诉人的过失间是否存在必然的因果关系?

　　根据现有的病史资料反映，死者泰××仅于1999年2月15日在新华医院求诊时有过一次陈述，称其出现阵发性心前区疼痛等病症，以后未见与之相关的病史记载，而患者泰××在急诊时自其进行输液治疗。被告违反护理、诊疗常规，导致患者泰××心脏主动脉根部夹层动脉瘤破裂、心包积血压迫心脏致急性心功能衰竭而死亡。剥夺了患者泰××获得第2次生命的权利。现要求被告赔偿泰××死亡补偿费、遗体保存费、丧葬费、鉴定费计人民币122 000元，支付女儿抚育费人民币18 000元，赔偿原告精神损失费人民币10 000元。

　　【被告辩称】

　　根据区、市二级医疗事故鉴定，患者泰××是由于病情演变致死亡的。被告的医务人员在诊疗过程中无过错，不同意原告的诉讼请求。

　　【原审法院审判】

　　原审法院审理后认为，根据已查明的事实，患者泰××的死亡系病情演变所致，与被告的漏诊无直接关系。但在治疗过程中，由于被告的医护人员观察患者泰××的病情欠仔细，检查及治疗欠完整，且对导致患者泰××死亡的夹层动脉瘤的临床表现认识不足，造成漏诊，应当承担相应的责任。对造成的损失应根据有关法律规定予以赔偿。据此判决：

　　被告应赔偿原告的死亡补偿费人民币15 07,5元、遗体保存费与丧葬费人民币921元、精神损失费人民币3 000元、鉴定费计人民币165元，以及女儿抚育费人民币3 600。

　　上述条款在本判决生效之日起10日内履行。

　　原告不服一审法院的判决，向上海市第一中级人民法院提起上诉。

　　【上诉人诉称】

　　上诉人要求被上诉人承担全部民事赔偿责任。

　　【被上诉人辩称】

　　被上诉人表示服从原判。

　　【二审法院审判】

　　二审法院经审理后认为，本案的争议焦点为：患者泰××的死亡与被上诉人的过失间是否存在必然的因果关系?

　　根据现有的病史资料反映，死者泰××仅于1999年2月15日在新华医院求诊时有过一次陈述，称其出现阵发性心前区疼痛等病症，以后未见与之相关的病史记载，而患者泰××在急诊时自述病情为“阵发性右上腹饱痛”，也按照胆囊炎、胆石症的病症进行治疗。因此，被告对患者泰X X的治疗符合医学常理。有关的鉴定结论也证实了这一点。直接导致患者死亡的“心脏主动脉根部夹层动脉瘤”属国内医学上比较少见的疾病，因此，对该病的诊断存在一定的困难，且病情发展迅速，预后极差。虽然被告因对“心脏主动脉根部夹层动脉瘤”的临床表现认识不足而造成漏诊，但病员泰××死亡系病情演变所致，并非被告医务人员直接过失造成。因此，被告医务人员的过失与患者泰X X的死亡间不存在必然的因果关系。

　　上诉人要求被上诉人承担全部民事赔偿责任，应当对自己的主张提供充分、有效的证据。根据有关的鉴定结论，被上诉人在护理方面虽然存在一定不足，但患者泰X X的死亡并非被上诉人的过错所致，而上诉人亦未向人民法院提供足以证明其主张的相关证据。人民法院也未能收集到足以推翻上述鉴定结论的有关证据。因此，原审人民法院根据本案的具体情况所确定的赔偿原则是正确的，对赔偿数额的确定也无不当，二审人民法院予以维持。上诉人要求被上诉人承担全部民事赔偿责任的上诉请求，本人民法院难以支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第153 条第l款第1项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费人民币4 510元，由上诉人负担。本判决为终审判决。

　　【评析】

　　本案为一起罕见的主动脉夹层动脉瘤破裂、心包积血压迫心脏致急性心功能衰竭死亡而致的医疗服务合同纠纷案件。在本案中，被告医护工作中存在不足，导致病人具体死亡时间不清楚;被告医务人员对夹层动脉瘤特殊的临床表现认识不足，造成漏诊。本案的争议焦点为：患者的死亡与被告的过失间是否存在必然的因果关系?本案引出的问题是，过失行为是否应当承担民事责任?

　　(一)患者的死亡与被告的过失间是否存在必然的因果关系

　　本案中，患者的死亡与被告的过失间是否存在必然的因果关系，从一审、二审判决书中可以看到，答案是否定的。此答案基于3个鉴定作出的，一是1999年3月31日华东政法学院司法鉴定中心受死者家属委托，对死者进行尸解的结论;二是1999年5月6日上海市某区医疗事故技术鉴定委员会的鉴定意见;三是上海市医疗事故技术鉴定委员会的鉴定意见。①死者在被告处急诊时，自述病情为“阵发性右上腹饱痛”，被告也按照胆囊炎、胆石症的病癌吐行治疗，符合医疗原则;②直接导致患者死亡的“心脏主动脉根部夹层动脉瘤”属国内医学上比较少见的疾病，因此对该病的诊断存在一定困难，且病情发展快，预后极差;③虽然被告因对“心脏主动脉根部夹层动脉瘤”的临床表现认识不足而造成漏诊，但患者的死亡系疴隋演变所致，并非是医务人员直接过失造成。因此，被告医务人员的过失与患者的死亡之间不存在必然的因果关系。

　　(二)过失行为是否应当承担民事责任

　　1.本案中被告的过失与漏诊与患者的死亡之间不存在必然的因果关系，缺乏责令行为人承担民事责任的前提。

　　根据民法理论，医疗行为引起的侵权行为民事责任的构成要件有四：①损害事实;②行为违反法律;③违法行为与损害后果有因果关系;④行为人有过错。同时具备以上4个条件，行为人才承担此侵权的民事责任。所以，违法行为与损害后果的因果关系有无，是责令行为人承担民事责任的前提。在本案中，医疗机构的过失和漏诊与患者的死亡之间不存在必然的因果关系，因此，缺乏责令该医疗机构承担民事责任的前提。

　　2.本案中被告的过失不属于民法通则关于过失责任的有关认定.

　　(1)本案中被告的过失与漏诊并不属于民法通则认定的那种应当查明，因为主观的疏忽没有查明的失职行为。

　　行为人对其行为的结果应当预见到但末预见到，或者虽然预见到而轻信其不会发生，以致造成损害结果的，叫过失。衡量行为人是否有过失，应以行为人是否应注意、能注意而未注意为依据。

　　而应注意、能注意的标准，则应根据具体的时间、地点和条件来决定，不能作主观抽象的理解。在医疗纠纷中，对医生、见习医生和护士的应注意和能注意的要求，就应有所不同，不能一律看待。

　　在本案中，患者所患的心脏主动脉根部夹层动脉瘤在医学上属于较少见的疾病，其发病率约为5/100万人口，有1/3的主动脉根部夹层动脉瘤生前尚未确诊。临床上对该类疾病的认识在经验上存在不足，对该疾病的诊断存在一定的困难。事实上，现代的医疗技术发展水平并非能对人体所有疾病的诊断、治疗予以掌握，无论是诊断还是治疗上都存在一定的盲区。因此，要求医院对人体所有疾病都必须准确无误地马上明确诊断，这是不科学的，医生是人不是神。

　　从本案认定的事实来看，死者在被告处急诊时自述病情为“阵发性右上腹饱痛”，被告按照胆囊炎、胆石症的病症进行治疗，符合医疗原则。

　　患者泰××从1999年2月17日14时30分人院至20日凌晨5时30分死亡，前后仅为两天多一点的时间，虽然2月19日X线摄片有所提示，但疾病的进一步确诊需要时间，而患者泰××次日凌晨即死亡。即使查出该病，到实施手术也需要一个医疗过程。患者泰××瘤体的破裂难以预料和防范，且其出血量大，短短的几分钟内就会将心包填充使心脏无法搏动，即使正在实施手术也难以治愈，预后极差。据报道，此病15分钟的死亡率约占20%，24小时的死亡率约占40%，48小时的死亡率约占50%，2个星期的只有20%生存，1年只有10%生存。因此，本案中患者泰××的死亡完全系其自身病情演变所致。

　　(2)要区别医学上的漏诊概念和法律上的漏诊概念。

　　从医学角度来说，某些疾病难以诊断或因医学技术的限制无法明确诊断，经过尸体解剖后才找到真正的死亡原因，在临床上均称为漏诊。此漏诊并非主观过错的遗漏。而民法意义上的漏诊，则以当事人具有主观过错为要件。因此，医学上的漏诊概念和法律上的漏诊概念是不同的，应区别对待。

　　综上所述，一审法院在审理后认定患者泰××的死亡系病情演变所致，与被告的漏诊无直接的关系，已经明确了本案不具备因果关系的性质。所以根据法律规定，就不具备损害赔偿的构成要件。但法院却以观察患者泰××病情欠仔细、检查及治疗病人欠完整，要求被告承担相应的法律责任，这显然是没有法律依据的。即使存在过失行为，但只要此过失行为与损害结果之间没有因果关系，就不应当承担法律责任。

　　2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》对此作了如下规定：

　　1.过失行为与损害结果之间有因果关系，才应当承担法律责任。《医疗事故处理条例》将医疗事故的定级标准从原来的三级增加到四级，扩大了其内涵。即原来是根据给病员直接造成死亡、残废或功能障碍的才属于医疗事故，承担相应的法律责任;现在规定为，根据对患者人身造成的死亡、残废或功能障碍，造成患者明显人身损害的其他后果的，也应当承担法律责任。

　　2.《医疗事故技术鉴定书》的内容进行了相应的扩展，增加了 “医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系;医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度”的鉴定要求。

　　3.六种情形之一的，不属于医疗事故：①在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的;②在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的;③在现有医学科学技术条件下发生无法预料或者不能防范的不良后果的;(D无过错输血感染不良后果的;⑤因患方原因延误诊疗导致不良后果的;⑥因不可抗力造成不良后果的。

　　4.医疗事故的赔偿具体数额，应当考虑三因素：①医疗事故等级;②医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度;③医疗事故损害后果与原有疾病状况之间的关系。

　　5.明确“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”。

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