一般来说,只要损害当事人双方同意进行和解的话,就没有前往法院诉讼解决的必要,但是一旦决定和解,就需要签订相关的赔偿协议书,那协议书也是有着格式要求的,那么今天就跟法律快车小编一起来看看工伤人身损害赔偿协议书格式是怎样以及相关问题的解答吧!

工伤人身损害赔偿协议书格式是怎样

  一、工伤人身损害赔偿协议书格式是怎样

  甲方:

  乙方:

  乙方年月日到甲方工作,乙方与年月日在甲方处工作时不慎受伤,后经医院诊断为伤残。现已康复出院。

  本着公平合理、协商一致的原则,就乙方主动要求与同甲方解除劳动关系一事,根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及河北省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下:

  第一、 双方完全理解和认知本协议存在的风险,乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利,本协议为双方真实意思表示,不存在意思表示的瑕疵,特此声明;

  第二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项社会保险金等各项费用共计人民币123500元;43500元已于年月日给付,剩余款项在2009年度分三次给付;

  第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;

  第四、本协议生效后,双方解除劳动关系;

  第五、本协议生效后,乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;

  第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

  第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。

  第八、本协议一式两份,双方各持一份;

  第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

  甲方:      乙方:

  年 月 日 年 月 日

  二、工伤鉴定申请应提交哪些资料

  1、工伤认定决定书原件及复印件。

  2、填写濮阳市工伤伤残等级鉴定申请表一份。

  3、申请人为工伤职工本人的,提供身份证明原件和复印件一份;申请人为工伤职工近亲属的,提供近亲属关系证明;申请人为单位的,应提供单位设立批准文件和复印件一份(加盖单位公章),经办人身份证原件和复印件一份以及单位的授权委托书(加盖单位公章)。

  4、工伤职工本人1寸近期免冠彩色照片5张。

  5、医疗机构出具的诊断证明书。

  6、住院病历及相关检查报告。

  7、交纳鉴定费300元。

  三、工伤鉴定有没有时间限制

  按照规定,职工申请认定工伤应当在一年之内。

  看到这里,法律快车小编相信你也了解了相关的知识内容了,赔偿协议书也是有着相关的格式要求的,一旦缺失了必备格式,可能会导致协议存在效力上的瑕疵,好了以上就是工伤人身损害赔偿协议书格式是怎样的相关内容,如果你还有疑问,可以咨询我们的律师。