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工伤赔偿协议书怎么写

法律快车官方整理 更新时间: 2019-01-16 03:28:44 人浏览

导读:

工伤赔偿协议书怎么写?人身损害赔偿协议书甲方:________,性别:_______,汉族_______,________年________月出生,现住_______,身份证号码为:________,

  工伤赔偿协议书怎么写?

  人身损害赔偿协议书

  甲方:________,性别:_______,汉族_______, ________年________ 月出生,现住_______ ,身份证号码为: ________,联系电话:________ 。

  乙方:___________,性别:________,汉族, ________年 ________月出生,现住________ ,身份证号码为:________ ,联系电话________ 。

  2007年11月6日晚上,甲、乙双方在候公渡利村吃饭因甲主动劝酒过激时双方摔倒后,以致甲方左腿受伤一事(手术后经法医鉴定为轻伤:膝盖处胫骨粉碎性骨折)。现甲、乙双方根据各自的过失程度,经充分协商,自愿达成如下协议:

  一、乙方一次性支付医疗费人民币20000元(大写:贰万元整)给甲方。乙方根据甲方要求,提供相应的票证供甲方办理保险理赔手续。

  二、甲方王功勋今后左腿出现任何问题均与乙方无关。

  三、甲方王功勋今后不得再因此事追究乙方杜元冰的任何责任。

  四、本协议一式三份,由甲、乙方和监督单位各执一份。本协议自签字盖章后之日起生效,各方都必须承担协议中各自义务 。

  甲方:________ 乙方:________

  监督单位:________

  监督单位名称________

  (盖章)

  ________年 ________月 ________日立

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