广州市伤病劳动能力鉴定表
导读：
核心内容：劳动合同是单位对员工一种负责的证明，是劳动者与用工单位之间确立劳动关系，明确双方权利和义务的协议。以下由法律快车劳动法小编为你提供参考。
填报单位： 编号：穗劳鉴 (2)〔20 〕 号
姓 名 出生
年
月日 年
月 日
周岁 户籍
所在地 相
片
(骑缝章)
性 别 □男 □女 现居
住地
伤病时间 伤病部位 工伤认定时间
身份
证号
个人
参保号 单位或个人联系电话
公 章
年 月 日
小组诊断结论及功能情况
公 章
医师签名： 年 月 日
会(小组)意见
基层单位劳鉴
公 章
年 月 日
人事部门意见
主管局劳资
公 章
年 月 日
市劳鉴机构鉴定结论
□ 发《工伤职工劳动能力鉴定结论书》 穗劳鉴保初(2)〔200 〕 号。
□ 发《工伤职工劳动能力鉴定结论书》 穗劳鉴初(2)〔200 〕 号。
□ 发《非因工伤病劳动能力鉴定结论书》 穗劳鉴病(2)[200 〕 号。
□ 发《非因工伤病劳动能力鉴定结论书(委托鉴定版)》 穗劳鉴(2)〔200 〕 号。
公 章
年 月 日
申请鉴定事项□ 工伤伤残等级和劳动能力鉴定; □ 非因工伤病等级和劳动能力鉴定;
□ 工伤停工留薪期(医疗期)鉴定; □ 非因工伤病病情是否相对稳定;
□ 工伤生活自理障碍程度鉴定; □ 是否属于难治病、重病、较重伤
□ 工伤旧伤复发鉴定; 病鉴定;
□ 工伤伤残等级复查鉴定; □ 非因工伤病等级和劳动能力复查鉴定;
□ 工伤停工留薪期复查鉴定; □ 非因工伤病病情是否相对稳定及
□ 工伤生活自理障碍程度复查鉴定; 医疗期复查鉴定;
□ 工亡职工的供养对象非因工伤病 □ 是否属于难治病、重病、较重伤病
等级和劳动能力鉴定; 复查鉴定;
注：本表填写一式三份。
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