婚前体检表
导读:
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婚前体检表
姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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照 片 |
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民 族 |
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婚 姻状况 |
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籍 贯 |
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文化程度 |
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联系电话 |
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职 业 |
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工作单位 (毕业院校) |
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报考职位 |
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身份证号 |
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请本人如实详细填写下列项目 (在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”,如故意隐瞒,后果自负) |
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病名 |
有 |
无 |
治愈时间 |
病名 |
有 |
无 |
治愈时间 |
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高血压病 |
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糖尿病 |
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冠心病 |
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甲亢 |
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风心病 |
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贫血 |
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先心病 |
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癫痫 |
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心肌病 |
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精神病 |
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支气管扩张 |
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神经官能症 |
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支气管哮喘 |
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吸毒史 |
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肺气肿 |
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急慢性肝炎 |
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消化性溃疡 |
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结核病 |
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||
肝硬化 |
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性传播疾病 |
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胰腺疾病 |
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恶性肿瘤 |
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急慢性肾炎 |
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手术史 |
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肾功能不全 |
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严重外伤史 |
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结缔组织病 |
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其他 |
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备 注: |
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受检者签字: 体检日期: 年 月 日 |
身高 |
厘米 |
体重 |
公斤 |
血压 |
/ mmHg |
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内 科 |
病史:曾患过何种疾病(起病时间及目前症状)。 |
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心脏 |
心界 杂音 |
心率 次/分 律 |
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肺 |
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腹部 |
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肝 |
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神经系统 |
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脾 |
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其他 |
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建议 |
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医师签字 |
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外 科 |
病史:曾做过何种手术或有无外伤史(名称及时间),目前功能如何。 |
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甲状腺 |
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乳腺 |
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浅表 淋巴结 |
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皮肤 |
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脊柱 四肢关节 |
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头颅 |
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肛门 外生殖器 |
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其他 |
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建议 |
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医师签字 |
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眼 科 |
裸眼 视力 |
右 |
矫正 视力 |
右 |
医师签字 |
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左 |
左 |
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色觉 |
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其他 |
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建议 |
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医师签字 |
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耳 鼻 喉 科 |
听力 |
左耳 右耳 |
耳部 |
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鼻部 |
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咽部 |
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喉部 |
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其他 |
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建议 |
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医师签字 |
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口 腔 科 |
唇腭舌 |
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颞下颌关节 |
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腮腺 |
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口腔 粘膜 |
|
其他 |
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建议 |
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医师签字 |
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妇 科 |
病史/月经史:初潮 岁 经期/周期 / 量(多、中、少) 末次月经 |
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检查项目:1.已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道-腹部双合诊检查。 2.未婚女性作外阴部检查、直肠-腹部双合诊检查。 |
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已婚女性(内诊) |
未婚女性(肛诊) |
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外阴 |
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外阴 |
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阴道 |
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/ |
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宫颈 |
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/ |
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宫体 |
|
宫体 |
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附件 |
|
附件 |
|
|||
建议 |
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医师签字 |
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[page]
耳鼻喉科 |
听力 |
左耳 右耳 |
嗅觉 |
|
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外耳 |
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鼻 |
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鼻咽 |
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口咽 |
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喉咽 |
|
其他 |
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建议 |
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医师签字 |
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口腔科 |
唇腭 |
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舌 |
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龋齿 |
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口吃 |
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口腔 粘膜 |
|
其他 |
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建议 |
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医师签字 |
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妇 科 |
病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄: 孕 产 末产 年 月 难产: 手术史: |
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内 诊 |
外阴 |
阴道 分泌物 |
||||||
宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬) |
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宫体: 位 大小 活动 质地(软、中、硬) |
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附件:正常 压痛(左右) 增厚(左右) 肿物 |
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刮片: 初诊 |
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建议: 医师签字 |
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耳鼻喉科 |
听力 |
左耳 右耳 |
嗅觉 |
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外耳 |
|
鼻 |
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鼻咽 |
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口咽 |
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喉咽 |
|
其他 |
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建议 |
|
医师签字 |
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口腔科 |
唇腭 |
|
舌 |
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龋齿 |
|
口吃 |
|
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口腔 粘膜 |
|
其他 |
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|||||
建议 |
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医师签字 |
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妇 科 |
病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄: 孕 产 末产 年 月 难产: 手术史: |
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内 诊 |
外阴 |
阴道 分泌物 |
||||||
宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬) |
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宫体: 位 大小 活动 质地(软、中、硬) |
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附件:正常 压痛(左右) 增厚(左右) 肿物 |
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刮片: 初诊 |
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建议: 医师签字 |
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耳鼻喉科 |
听力 |
左耳 右耳 |
嗅觉 |
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外耳 |
|
鼻 |
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鼻咽 |
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口咽 |
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喉咽 |
|
其他 |
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|||||
建议 |
|
医师签字 |
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口腔科 |
唇腭 |
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舌 |
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龋齿 |
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口吃 |
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口腔 粘膜 |
|
其他 |
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建议 |
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医师签字 |
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妇 科 |
病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄: 孕 产 末产 年 月 难产: 手术史: |
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内 诊 |
外阴 |
阴道 分泌物 |
||||||
宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬) |
||||||||
宫体: 位 大小 活动 质地(软、中、硬) |
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附件:正常 压痛(左右) 增厚(左右) 肿物 |
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刮片: 初诊 |
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建议: 医师签字 |
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耳鼻喉科 |
听力 |
左耳 右耳 |
嗅觉 |
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外耳 |
|
鼻 |
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鼻咽 |
|
口咽 |
|
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喉咽 |
|
其他 |
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|||||
建议 |
|
医师签字 |
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口腔科 |
唇腭 |
|
舌 |
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龋齿 |
|
口吃 |
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口腔 粘膜 |
|
其他 |
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|||||
建议 |
|
医师签字 |
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妇 科 |
病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄: 孕 产 末产 年 月 难产: 手术史: |
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内 诊 |
外阴 |
阴道 分泌物 |
||||||
宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬) |
||||||||
宫体: 位 大小 活动 质地(软、中、硬) |
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附件:正常 压痛(左右) 增厚(左右) 肿物 |
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刮片: 初诊 |
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建议: 医师签字 |
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耳鼻喉科 |
听力 |
左耳 右耳 |
嗅觉 |
|
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外耳 |
|
鼻 |
|
|||||
鼻咽 |
|
口咽 |
|
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喉咽 |
|
其他 |
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建议 |
|
医师签字 |
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口腔科 |
唇腭 |
|
舌 |
|
||||
龋齿 |
|
口吃 |
|
|||||
口腔 粘膜 |
|
其他 |
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建议 |
|
医师签字 |
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妇 科 |
病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄: 孕 产 末产 年 月 难产: 手术史: |
|||||||
内 诊 |
外阴 |
阴道 分泌物 |
||||||
宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬) |
||||||||
宫体: 位 大小 活动 质地(软、中、硬) |
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附件:正常 压痛(左右) 增厚(左右) 肿物 |
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刮片: 初诊 |
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建议: 医师签字 |
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耳鼻喉科 |
听力 |
左耳 右耳 |
嗅觉 |
|
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外耳 |
|
鼻 |
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鼻咽 |
|
口咽 |
|
|||||
喉咽 |
|
其他 |
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建议 |
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医师签字 |
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口腔科 |
唇腭 |
|
舌 |
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龋齿 |
|
口吃 |
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口腔 粘膜 |
|
其他 |
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|||||
建议 |
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医师签字 |
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妇 科 |
病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄: 孕 产 末产 年 月 难产: 手术史: |
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内 诊 |
外阴 |
阴道 分泌物 |
||||||
宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬) |
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宫体: 位 大小 活动 质地(软、中、硬) |
||||||||
附件:正常 压痛(左右) 增厚(左右) 肿物 |
||||||||
刮片: 初诊 |
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建议: 医师签字 |
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耳鼻喉科 |
听力 |
左耳 右耳 |
嗅觉 |
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外耳 |
|
鼻 |
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鼻咽 |
|
口咽 |
|
|||||
喉咽 |
|
其他 |
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建议 |
|
医师签字 |
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口腔科 |
唇腭 |
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舌 |
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龋齿 |
|
口吃 |
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口腔 粘膜 |
|
其他 |
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建议 |
|
医师签字 |
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妇 科 |
病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄: 孕 产 末产 年 月 难产: 手术史: |
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内 诊 |
外阴 |
阴道 分泌物 |
||||||
宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬) |
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宫体: 位 大小 活动 质地(软、中、硬) |
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附件:正常 压痛(左右) 增厚(左右) 肿物 |
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刮片: 初诊 |
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建议: 医师签字 |
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耳鼻喉科 |
听力 |
左耳 右耳 |
嗅觉 |
|
||||
外耳 |
|
鼻 |
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|||||
鼻咽 |
|
口咽 |
|
|||||
喉咽 |
|
其他 |
|
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建议 |
|
医师签字 |
|
|||||
口腔科 |
唇腭 |
|
舌 |
|
||||
龋齿 |
|
口吃 |
|
|||||
口腔 粘膜 |
|
其他 |
|
|||||
建议 |
|
医师签字 |
|
|||||
妇 科 |
病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄: 孕 产 末产 年 月 难产: 手术史: |
|||||||
内 诊 |
外阴 |
阴道 分泌物 |
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宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬) |
||||||||
宫体: 位 大小 活动 质地(软、中、硬) |
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附件:正常 压痛(左右) 增厚(左右) 肿物 |
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刮片: 初诊 |
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建议: 医师签字 |
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心 电 图 |
建议: 医师签字: |
心 电 图 |
建议: 医师签字: |
胸 部 X 光 片 |
建议: 医师签字: |
腹 部 B 超 检 查 |
建议: 医师签字: |
体 检 结 论 及 建 议 |
|
体检医院签章处 主检医师签字: 年 月 日 |
[page]
检 验 项 目
血 常 规 |
白细胞总数(WBC)及分类 |
血红蛋白(HGB) |
红细胞总数(RBC) |
血小板计数(PLT) |
|
血 生 化 |
丙氨酸氨基转移酶(ALT) |
尿素氮(BUN) |
天冬氨酸氨基转移酶(AST) |
肌酐(CR) |
|
葡萄糖(GLU) |
|
|
免 疫 |
艾滋病病毒抗体(抗HIV) |
梅毒血清特异性抗体(TPHA) |
尿 常 规 |
糖(GLU) |
蛋白质(PRO) |
胆红素(TBIL) |
尿胆原(URO) |
|
比重(SG) |
红细胞(BLO) |
|
酸碱度(PH) |
白细胞(LEU) |
|
镜检 |
|
|
其他 |
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|
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北京离婚财产的分配:北京夫妻双方离婚,财产分割可以由双方共同商议。双方协商不成,可以进行起诉,法院会根据法律法规进行分割财产。夫妻共同财产的,一般会平均分配。
诈骗罪坐牢可以离婚。夫妻一方服刑期间,另一方可以提起诉讼离婚;夫妻双方感情确已破裂,没有继续维持的可能,经法院调解,坚持离婚,法院按照相关法律,应判决准予离婚。
分居五年离婚可以分财产。按照法律规定,离婚时财产分割,由双方协商解决,双方不愿协商或协商未果的,可以向法院提起诉讼,由法院依照法律规定以及当事人双方的情况,依法
领结婚证不需要人事档案。领取结婚证需要的证件是本人和对方无禁止结婚的血缘关系的声明;男女各自的身份证、户口簿;本人无配偶的签字声明以及3张2寸近期半身免冠彩色合
到处宣传别人出轨违法。到处宣传他人出轨是侵犯名誉权的行为,对于捏造事实诽谤他人出轨的,对他人的身心健康造成影响,自然构成侵权。直接影响个人名誉。受害人可以要求对
判决离婚后民政局不会显示离婚。人民法院没有义务主动通知民政部门,双方是否被判决离婚。更改民政局的婚姻状况,双方当事人需要携带有关证件,前往当地街道办事处或者公安