格式表格和声明条款引发的保险合同纠纷
导读：
2003年1月30日，原告经被告某业务员张×介绍，于2003年2月2日以徐××为被保险人向被告投保了重大疾病保险，与被告订立了保险合同，并向被告缴交年度保险费1070元，基本保险金额为1万元。合同约定：被保险人在本合同生效180天后因疾病身故，保险人按保险金额的2倍给付身故保险金。投保前，被保险人徐××患有慢性酒精中毒、中毒性脑病、慢性铅中毒等疾病，半年内曾两次住院治疗。同年8月26日被保险人徐××因患心肌梗塞猝死。同年8月29日，原告向被告提出理赔申请，被告以原告投保时未如实告知为由，于同年9月23日作出不予理赔决定。原告遂诉至法院，请求被告按保险合同约定支付保险金。经审理查明，本案《个人人身保险投保单》系由被告提供的格式表格和条款，其中“合同中涉及投保人保费豁免事项，投保人必须填写”部分含有被保险人“健康情况调查”栏、投保人和被保险人“声明”栏，“健康情况调查”栏为格式表格(以下简称“健康调查表”)，投保人和被保险人“声明”栏(以下简称“声明栏”)内容也是格式条款。签订保险合同时徐××不在场，业务员张×为了省事，就由原告在徐××健康调查表上健康调查表和“声明栏”中签上原告的姓名和徐××的姓名。保险事故发生后，被告派员到医院复印了徐××住院病历材料，并向原告出示了“否”和“无”栏全部打了勾的上述徐××健康调查表，声称原告故意未履行如实告知义务为由拒绝理赔。而原告则诉称因被告未履行对合同条款告知和说明的法定义务，并不是故意不如实告知，被告拒绝赔偿缺乏事实和法律依据。
[案件焦点]
1、原告在被告提供的徐××健康调查格式表格和“声明栏”格式条款上签名，是否能认定被告履行了对合同条款的告知和说明的法定义务?
2、本案原告投保时是否存在故意不履行如实告知义务?
3、被告应否承担支付原告保险金的责任?
[争议与意见]
对本案的处理存在两种分歧意见：
第一种意见认为：“声明栏”已载明被告对合同条款内容作了告知和说明，原告在“声明栏”中签名表示理解了条款内容和术语含义，应认定被告已尽了对合同条款的告知和说明的法定义务。而投保前，被保险人徐××患有慢性酒精中毒、中毒性脑病、慢性铅中毒等疾病，曾两次住院治疗。原告明知徐××病情却未在徐××的建康调查表中如实打勾，应认定为故意不履行如实告知义务。因此，被告依法有权解除合同，不承担赔偿责任，也不退还保险费，应驳回原告的诉讼请求。
第二种意见认为：被告仅以其制作的统一格式表格及声明栏格式条款上有原告和被保险人徐××签名、打勾确认的调查情况表，并不能证明被告在订立保险合同时履行了对合同条款的告知和说明的法定义务。因此，被告主张投保人故意不履行如实告知义务不能成立，应承担支付原告保险金的责任。
[结论]
笔者同意以上第二种意见，理由如下：
一、本案保险公司不能证明在订立本案保险合同时已履行了对合同条款的告知和说明的法定义务，因而也不能以投保人故意不履行如实告知义务而拒赔。
分清举证责任负担是本案的关键。根据我国现行法律规定，保险人是否依法履行告知和说明义务，投保人和被保险人是否履行如实告知义务，举证责任在于保险人，投保人和被保险人不负有举证义务。
对于格式合同，我国《合同法》第39条第一款明确规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明，……”我国《保险法》第17条第1款也明确规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。”这一规定表明，投保人如实告知的事项应以保险人的询问事项为限，保险人的询问事项应以明示的方式逐一提出。换句话说，保险人应履行对合同条款告知和说明义务在先，投保人才能履行如实告知义务。因此，各国保险法均规定，对影响投保人，被保险人或受益人利益的重要条款，保险人除应采用合理的形式特别提请对方注意外，还应说明该条款的内容、目的，保险术语和其他专门词句的含义，适用等事项。
本案保险合同中徐××健康调查表为格式表格，原告签名的声明栏内条款为格式条款，由于投保人要投保必然要签名，因此仅凭投保人和被保险人在该上面签名，并不能认定保险公司已按法律要求已尽到法定说明义务，向投保人(被保险人)作了充分的、确实的解释。且被保险人徐××不在场的情况下，被告也不能证明原告对徐××投保前的患病情况及住院情况均知情，因而原告不构成故意不履行如实告知义务。
此外，根据《保险法》第18条“保险合同中规定有关保险人责任免除的，保险人在订立保险时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”之规定。本案保险合同中的健康调查表，其内容涉及到投保人保费豁免事项，属保险人责任免除条款，根据法律要求，被告除应采用合理的形式特别提请原告注意外，还应说明该表格的内容、目的和其他专门词句的含义、适用等事项。但本案被告并未采取合理的方式就该表格填写的后果提请原告注意，也无证据证明被告已就表格内容向原告予以具体说明。因此，在被告并未能提供证据证明其已就重要条款依法向原告作了告知和说明义务，投保人并不知情健康调查表填写后果的情况下，有关健康调查表填写的内容并不引起保险人免责条款的生效。故被告主张原告故意不履行如实告知义务，其依法有权解除合同，不承担赔偿责任的理由不能成立。如果支持被告以此作为抗辩理由，势必造成更多的保险公司业务员违规操作，以致严重影响保险公司的诚实信用度，从而违背我国保险业务的宗旨。
二、被保险人徐××的死因系心肌梗塞猝死，原告也不存在过失不履行如实告知义务。
被告没有证据证明投保前徐××患有心肌梗塞疾病，当然也就没有证据证明原告在投保前就知晓徐××患有心肌梗塞疾病的事实，就更谈不上李××有故意隐瞒徐××患心肌梗塞的病史。而徐××在本案中的死因是心肌梗塞猝死，该疾病与被告掌握的徐××投保前患有所谓“慢性酒精中毒、中毒性脑病、慢性铅中毒”是不相关的。那么，原告是否构成过失不如实告知义务?
《保险法》第17条第4款明确规定：“投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。”投保人过失未履行如实告知义务，必须是对保险事故的发生有严重影响的。而被告主张原告故意隐瞒被保险人的疾病是“慢性酒精中毒、中毒性脑病、慢性铅中毒”这些疾病与徐××的死因是两码事，对本案保险事故的发生没有影响，也就是说被告主张的“隐瞒病情”与徐××的死因无关联。退一步说，即使被告履行了对合同条款告知和说明义务，原告也不构成过失不履行如实告知义务，因此被告的拒赔理由不能成立。
综合以上理由，笔者认为本案被告采用格式表格和格式条款不能认定其已履行对合同条款告知和说明义务，不存在原告是否如实告知的问题，被告应依约对原告进行理赔。
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引用法条
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