失业保险金申领表
导读：
| 身份证号 |
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个人代码 |
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| 姓 名 |
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性 别 |
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联系电话 |
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| 失业时间 |
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专业技能 |
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核定享受期限 |
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| 户籍地址 |
区 街道 社区 |
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| 现住地址 |
区 街道 社区 |
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| 择业愿望 |
□有 □无 |
培训愿望 |
□有 □无 |
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| 本次申领 期 限 |
从 年 月到 年 月共 个月 |
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| 婚姻状况 |
□ 婚 □ 否 □ 离 □ 丧 |
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| 健康状况 |
□ 健康 □ 一般 □ 残疾 □ 重病（癌症、尿毒症、肾移植、其他） |
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| 享受低保 时 间 |
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是否军、烈属（配偶） |
□军 □烈 □否 |
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| 家 庭 成 员 |
称 谓 |
姓 名 |
年龄 |
工 作 情 况 |
经济收入 |
健康状况 |
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| 培训情况 |
年 月 日至 月 日在 参加 培训 |
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| 年 月 日至 月 日在 参加 培训 |
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| 求职情况 |
年 月 日到 职业介绍中心求职 |
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| 年 月 日到 职业介绍中心求职 |
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| 备 注 |
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| 申领人签字 |
年 月 日 |
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| 审核意见 |
审核人： 服务机构（盖章） |
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