患方在医疗纠纷诉讼中的技巧

河南惠人律师事务所    付银锋

医疗纠纷因其极强的专业技术性和医疗文件信息的不对等性，使患者在发生医疗纠纷后的维权行动中充满了困难，２００２年４月１日起施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》虽然给患者的医疗纠纷诉讼送来了一丝希望，但在真的发生医疗纠纷时又大多手足无措，即便是专职律师遇见医疗纠纷也显得不能象对待其他案件一样自信心充足。为此，特将本人代理患方在办理医疗纠纷案件中的心得总结如下。

一、收集医疗信息、及时封存病历资料

当患者或者家属对医疗过程中产生疑问后，首先要做到及时收集与本次医疗有关的各种医疗资料，包括医疗费收据、患者一日清单、门诊病历，病床头的床头卡，病床前的输液架上悬挂的输液记录，X线片、CT片、磁共振片等及各种检查报告单，死亡证明及患者使用过的药品包装、药品说明书等；

其次，根据《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）第十条规定：“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。”第十六条规定：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。”由此可知：病历资料包括《条例》第十条规定的客观性病历资料和第十六条规定的主观性病历资料两部分，对客观性病历资料，患方可以根据《条例》第十条规定要求复印；对主观性病历资料，患方可以根据《条例》第十六条规定要求予以封存，从而最大程度地保证病历资料的真实性，以防止医疗机构篡改病历。复印有关的病历资料除上述资料外，还包括门诊病历、住院证、术中使用内置材料合格证等。复印病历时，应当医患双方共同在场，以确保复印或复制病历的真实性、有效性。复印完成后，经核对无误，医疗机构应在复印或复制病历的每一页上加盖医疗机构印章或者加盖骑缝章。并在共同见证下封存病历，在病历封面上记载封存内容目录及封存页数等信息。必要时还要封存实物及现场拍照等。

第三、收集医疗机构信息、医疗机构执业许可证及医务人员的执业信息和患者既往的医疗资料信息等。

二、就院方的诊疗行为是否符合医疗行为规范咨询有关专业技术人员，得出合乎科学的理性结论，从而得出指导解决纠纷途径和方案

首先对手头病历资料进行分析，初步判断病历是否存在伪造、篡改，甚至部分病历被销毁等情形；

其次，拟制疑问提纲，有针对性向专业技术人员咨询，如果确实对该医疗知识无所认知，也可以将有关的病历资料交专业技术人员一并审核，由有关专业技术人员从专业角度对诊疗全过程进行分析，得出初步意见供参考；

第三，生老病死乃自然规律，医疗过程本身就是充满不确定性的，医学科学尚处于发展、认知阶段，对各种临床症状与特定疾病之间的因果关系、特定治疗方法与特定疾病之间的因果关系尚有待于进一步认识，医疗仪器设备、药物、治疗手段和手术方法、对疾病本质发生、发展的认识等局限性因素，随着人类活动的不断发展，新的疾病正在不断增加，传统性疾病的病菌与病毒逐渐产生耐药性及变异，疾病的临床症状表现越来越不典型、越来越多样化，使得医疗行为充满了风险。但无论存在怎样的医疗风险问题，人类对疾病发生、发展的基本规律是有一定的认知的，人类对疾病的诊疗活动有着基本的规范要求，奠定了医疗活动中的注意义务，医疗机构违反医疗活动中的注意义务而造成患者损害就必然引起赔偿。

第四，客观冷静、直面尸检。在患者死亡的情况下，进行尸检查明死亡原因是进行医疗事故技术鉴定及医疗过错鉴定的前提，但尸体保存受患者死亡时物理、化学、气候环境等因素影响，根据《条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后４８小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。” 的法律规定，客观冷静对待尸检。

经过以上分析后，根据2002年9月1日实施的《条例》第四十六条规定：“发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决;不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。”的规定慎重选择请求行政调解或寻求司法救济途径解决。当事人先选择行政调解，有助于快速地解决纠纷获得赔偿，但是，如果无法达成协议，或达成协议后反悔，再行提起诉讼，也可能反而拖延赔偿纠纷的处理速度。

三、诉讼方式解决医疗纠纷

在不能通过和解或者调解的方式解决医疗纠纷情况下，及时进行诉讼是必要的。根据《民事诉讼法》第108条：“起诉必须符合下列条件：(一)原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织；(二)有明确的被告；(三)有具体的诉讼请求和事实、理由；(四)属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖。”的规定可知：法律为原告起诉设定的基本条件之一就是有具体的诉讼请求和事实理由，意即立案之时就有事实和证据证明自己诉求主张成立，即“谁主张，谁举证”的举证责任原则。基于过错责任原则所认定的侵权损害赔偿责任有四个构成要件，即加害行为的违法性、损害事实、加害行为与损害之间的因果关系以及加害人的过错。受害人请求侵权损害赔偿时，应就归责事由的四个要件负举证责任，加害人通常不负举证责任。但是针对医疗纠纷诉讼我国目前采取举证分担原则，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条：“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”做出了明确具体的规定。由此可知，患者进行医疗侵权诉讼时要对自己的就医活动即医疗关系和医疗损害结果存在而承担举证责任，医疗机构则应该就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。根据法律规定，任何一方在法定的举证期限内不完成举证义务，则依法承担不利的法律后果。

医疗纠纷案患者一方通常首先遇到的第一个问题就是医疗机构提出的医疗事故鉴定，由于社会和历史的原因，医疗事故技术鉴定几乎不被患者接受，而严格意义上说，医疗事故鉴定如果没有对医疗机构的医疗行为是否存在过错及医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系做出判定，则就不能认定医疗机构完成了举证责任。患者对医疗事故技术鉴定结论如果不服 ，可以依法在法定的时间内提出再次鉴定的申请，也可以依法申请进行医疗过错司法鉴定。

2010年7月1日《侵权责任法》实施后，患者的医疗纠纷诉讼活动在实践中随之发生重大调整，患者应当主动采取的方式首先是审查医疗机构是否有超执业范围经营、医护人员是否有执业证及其执业范围等，即有无违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的行为和情形；对医疗病历资料进行审核，以确定患者的病历资料是否是真实的、完整的、客观的，是否存在伪造、篡改和销毁，医疗机构是否存在隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的情形等，如果存在上述情形，则根据《侵权责任法》：“第58条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”的规定，医疗机构即被认定承担过错责任。如果不存在上述情形，则进一步根据该法第55条：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”判定医疗机构承担责任的情形。

根据《侵权责任法》从第57条（医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。）、59条（因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。）、60条（患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。）、62条（医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。）、63条（医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。）的规定，患者可以进行理性判断，做出客观分析来指导安排自己的诉讼活动。

当然，患者也可以选择合同违约的方式进行诉讼，当医患双方存在手术等医疗服务方式合同时，医疗机构不适当地履行义务，即构成违约；而如果是因医疗措施不当，损害了患者的生命权或者健康权，则构成侵权。患者为了更有利地保护自己的合法权益，可根据实际情况，选择追究医疗机构的违约责任或侵权责任。

四、冷静对待医疗过程中的各种误解，不受情感左右

实践中，由于包括医疗费用的大幅提高引起的恶意赔偿诉讼、患者对医疗服务的要求和医疗后果期望值越来越高及医患关系紧张的负面报道等等各种因素的影响，造成医疗纠纷案件逐年上升，患者就诊时的心理压力很大，既害怕过度医疗而产生高昂的医疗费，又害怕出现漏诊等情况，患者对医生产生的既依赖又怀疑的矛盾心理，加之个别医务人员仍然没有提高服务意识，说话不顾患者及患者家属的感受，甚至业务能力差、不学无术、态度恶劣、盛气凌人等更加加重了紧张的医患关系，当患者对疗效不满意时，完全不顾自身疾病的严重性及医学科学的局限性，想当然地把责任推到医疗机构和医护人员身上，甚至由此引发恶性刑事事件。作为患方或者患方的代理人一定要掌握科学知识、客观冷静分析医疗机构的医疗行为是否存在过错以及过错责任大小，患者就医后出现的结果究竟是医疗机构的不良行为造成的还是自身疾病的转归所致，而不应该人云亦云，一味附和、迁就患者，只有这样才能在医疗纠纷活动中发挥积极的作用，而不至于使自己陷于尴尬、被动的局面。

总之，考虑到医疗活动所具有的各种治疗手段都难以避免可能对患者身体健康权造成的损害，目前一般认为此时判断过失时的注意义务，已经从原先的对损害结果发生的预见义务，转向对损害结果发生的回避义务[1]。即原先的过失理论强调其注意的内容为损害结果的发生，应预见且能预见的损害一旦发生即认为存在过失；而当前的观点其注意的内容为损害结果的回避，即行为人采取了避免损害结果发生的合理措施，强调的是对行为是否合乎相应注意水平的考察[2]。因此，只有掌握医学科学知识，针对收集到的相关医疗病历资料，客观确定对医疗机构及其医务人员医疗活动及相关辅助活动中注意义务标准，真正从医学科学角度分析才能客观公正得出是非分明的判断，运用法律规范，指导自己的医疗纠纷诉讼社会实践活动。

参考资料：

[1] 参见邱聪智：《民法研究》（一），中国人民大学出版社2002年版，第309页。

[2] 参见曾隆兴：《现代损害赔偿法论》，1998年自版，第433页以下。