民事上诉书

上诉人：杨XX。

上诉人：钟XX。

上诉人：钟XX。 

被上诉人：广州市荔湾区芳村中医医院

住所地：广州市荔湾区芳信路131号。

法定代表人：谢华民，职务：院长。

上诉人不服广州市荔湾区人民法院（2015）穗荔法民一初字第2432号民事判决，提出上诉如下：

上诉请求

1、撤消原判第一项，改判被上诉人赔偿上诉人327706.55元；比原审判决增加赔偿金额即上诉金额为232735.02元。

2、被上诉人承担本案两审诉讼费用，承担原审阶段全部鉴定费用3600元。

事实与理由

一、在原审法院已查明被上诉人伪造、篡改病历资料的情况下，应当依法推定医疗机构有过错，但原审法院避重就轻地只推定被上诉人在风险预防、告知说明及护理方面存在过错，并仍将证明医疗机构有医疗过错的举证责任分配给上诉人，属于法律适用错误。

《侵权责任法》第五十八条将“伪造、篡改或者销毁病历资料”规定为可以直接推定医疗机构有过错的情形，该种过错不允许被推定人以反证的方式予以推翻，即医疗机构有伪造、篡改病历等法定情形而直接推定其具有过错。推定过错显示了对事后伪造、篡改病历的一种惩罚。

卫生部制定并实施的《病历书写基本规范》规定“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（第三条）”；《医疗机构病历管理规定》要求：“医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（第十四条）”。医院必须按照法律规定真实、全面记录患者诊治的整个过程，医疗纠纷发生后，病历即成为判断医疗机构的诊疗行为有无医疗过错的最主要依据。如果医院作为专业机构对病历资料造假，则失去起码的职业道德和专业素养，既违背诚信原则，也是一种严重的违法行为。

根据广东省绿色产品认证检测中心司法鉴定所的《鉴定意见书》，落款日期为“2014年10月29日”《24小时留陪人通知》中的“杨思清”签名字迹与杨思清本人样本字迹不是同一人的笔迹。而这份《24小时留陪人通知》则是病历资料中一份非常重要的院方医嘱单，是病历资料中一份至关重要的文件。

《广东省高级人民法院全省民事审判工作会议纪要》（粤高法【2012】240号）（三）关于举证责任的分配问题：54.患方主张医疗机构承担赔偿责任的，应证明与医疗机构之间存在医疗关系及受损害的事实，并提供医疗机构及其医务人员有过错的初步证据。但患者能够举证证明医疗机构存在《侵权责任法》第五十八条规定的情形的，不再就医疗机构及其医务人员有过错承担举证责任。

据此，上诉人举证责任已完成，不用再就过错承担举证责任和再行申请医疗损害鉴定。

实际上在证明病历伪造的情况下，封存的病历已不具备鉴定价值。任何医学鉴定都是建立在医患双方对病历的真实性的认可前提下，如果病历尤其是重要文件的签名都是伪造的情况下，因双方信息的不对称，对整个病程记录的真实性都已值得怀疑，建立在对病历作为基础上的鉴定还有何意义？强行鉴定的做法不仅会助长医疗机构伪造、篡改病历行为的发生，纵容了篡改病历不承担任何法律责任，也与我国严格管理病历、严禁伪造、篡改病历和伪造、篡改病历被推定为医疗机构有过错的规定是相违背的。原审法院在让上诉人签收判决书之前仍然征询患方即上诉人是否申请医疗损害鉴定，并将不鉴定的后果强加给上诉人一方，明显有为被上诉人推脱责任之嫌，也严重违反法定程序。

二、即便上诉人没有申请医疗损害鉴定，但被上诉人在医疗过程中的诸多过错，上诉人均已举证证明。

一审法院已经认定的过错有：（1）被上诉人未尽风险提示义务；（2）被上诉人在厕所设计上存在过错，造成患者额头破损，且有可能因此延误抢救时机。

除此之外，上诉人认为被上诉人在医疗过程中还有如下过错：

（1）护理记录存在明显的矛盾和错误，被上诉人不能作出合理解释

    在被上诉人“首次病程记录”第二页第1行，显示内科常规二级护理，但在“长期医嘱单”上第一页第2行却又显示一级护理，在“住院病人费用汇总清单”上第二页护理费一栏也显示是一级护理，这些护理医嘱开具的时间均在10月29日上午11：30左右。在面对一审法庭询问时，被上诉人解释对患者实施的是一级护理，“首次病程记录”中的二级护理属录入错误，这显然是站不住脚的。根据相关护理规范，二级护理每1－2小时巡视一次，但一级护理却要求每15－30分钟巡回观察一次，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识等变化，随时准备好各种抢救药品、仪器、用物。但在本案中“首次病程记录”多处显示：呼吸运动自如，“首次护理记录单”的入院方式中勾选步行项；在形态项目中的自如、步履艰难、肢体活动受限、偏瘫等项目中勾选自如项，因为患者初始入院仅仅是治一个普通的感冒发烧，院方也不可能对患者实施一级护理。所以相关的护理记录也不排除事后伪造、篡改的可能。另外，本案中院方对连患者是何时真正停止呼吸的都是一个未知数。如果其真的做到对患者的一级护理，15－30分钟定期巡视，严密观察，随时做好抢救准备，可能也就不会有本案这样一个意外发生了。所以对这些病历资料内容存在的明显矛盾或错误，被上诉人不能作出合理解释。而原审法院也未对此依法作出认定。

   （2）被上诉人在对患者腹泻问题的处理上存在明显过错,以致延误救治。

    患者年事已高，2014年10月27日即开始到被上诉人处诊疗，但直至患者死亡，院方都没有充分评估病情。在输液过程中，出现多次腹泻这种病情的明显变化时，被上诉人未进行全面检查以确诊病因，而是简单开了止泻药，导致没有及时查找出腹泻的原因，也未采取正确的处理方式和治疗手段。如果接诊医生无法确诊，应该找专家会诊；如果无法确诊病人也未好转，应建议病人转院检查和治疗，但被上诉人明显忽视了患者的病情变化，耽误了病人的有效治疗时间。

    院方自己的《住院病历评分标准》也确认“病程记录内容不全面”，比如原告在病历资料中没有发现患者的输液记录，在抢救过程中也没有向家属发放病危通知，不清楚是心脏先停还是呼吸先停。病历中未反映被上诉人诊治患者腹泻的过程，对患者腹泻的情况直到10月30日晚上20：00才有记录，甫一记录但已有4次（实际上根据患者生前反映，当天6：00前已腹泻六次，9：00已腹泻9次，护理记录也不符合患者反映的事实）。但显示不了何时开始腹泻，有无报告医生，采取的何种措施，也未通知家属加强陪护。对用药及其剂量应根据病人的检查与结果判定，但病情变化后未进行检查，无相关结果作为判定的依据，被上诉人无法给出一个诊断、治疗和用药的说明。“病程记录内容不全面”也不是院方在庭上一句所谓的“记录不规范”所能解释的，对病历中的这些疑问院方始终不能给出合理解释。

被上诉人的上述过错均可根据封存的病历证明。上诉人认为：患者的死亡是被上诉人多方面的原因促使的结果。患者最初入院，被上诉人安排其入住与自身病情完全不相关的脑病内科病房，入院时未对家属进行详细的风险告知，护理等级确定自相矛盾，对患者病情及病情变化明显轻视，诊疗记录不全，到病房设施存在明显安全隐患，每一个过错单独来看，院方可以辩称是一时疏忽，但这些过错累积起来，连锁反应，最终却注定酿成悲剧。

三、原审法院称无法确认被告过错占死亡结果的原因力大小，而酌定被上诉人只承担30%的赔偿责任，上诉人无法认同。

1、在已查明被上诉人伪造病历资料的情况下，原审法院只判决被上诉人承担30%的责任，不具有警示和惩戒作用。

根据广东省绿色产品认证检测中心司法鉴定所的《鉴定意见书》，落款日期为“2014年10月29日”《24小时留陪人通知》中的“杨思清”签名字迹与杨思清本人样本字迹不是同一人的笔迹。也就是说被上诉人为推卸责任，竟冒天下之大不韪，伪造、临摹了上诉人杨思清的笔迹，

面对该份《鉴定意见书》之凿凿铁证，作为救死扶伤的专业医疗机构，被上诉人却顾左右而言他，一直辩称《24小时留陪人通知》不属病历，二则辩称不排除非杨思清本人的其他家属代签。如此抵赖实在令人啼笑皆非。

如果医院的通知、医嘱、同意书都可以由他人代签而医护人员都不作任何监督，则医院的家属签名制度没有任何意义，完全可以废除。被上诉人为掩盖自身的这一过错如此百般狡辩实在叫人心寒。可见被上诉人自始至终并未有任何悔改之意。

2、与类似案例的判决相去甚远。

同样是院方伪造患者病历当中的签名，广州市中级人民法院在（2014）穗中法少民终字第51号案陈芹与广州紫荆医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书中，改变了海珠区人民法院对紫荆医院25％的承担责任的比例，中院在判决中认为“……在紫荆医院提交的落款日期为2011年6月30日《广州紫荆医院谈话记录》中“了解病情，拒绝手术，坚决要求顺产周某秀2011.6.30”的书写字迹，经鉴定并非周某秀本人所写，紫荆医院存在伪造病历资料的情形，依《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，亦可推定医疗机构紫荆医院有过错。综上，紫荆医院在实施诊疗行为过程中存在过错。广州医鉴（2012）242号《医疗事故技术鉴定书》认为医院无过错，很大程度是依据了产妇周某秀及家属签名的《阴道分娩知情同意书》及《广州紫荆医院谈话记录》。现已证明周某秀“坚决要求顺产”的签名是伪造的，说明《医疗事故技术鉴定书》的鉴定意见不足采信。陈某所受的损害与紫荆医院采取措施不当有直接关系，紫荆医院应承担主要责任。结合本案实际情况及紫荆医院的过错程度，本院确定由紫荆医院对陈某的损害后果承担80%的责任。”对本案中医疗机构涉及责任的比例及是否提起鉴定问题，该判决具有一定的借鉴意义。

3、单纯从保障安全这一方面来说，被上诉人承担责任的比例也应该大大提高。

经原审法院到现场勘察，院方病房的厕所空间狭窄，无助立拉手，无紧急呼救装置。厕所的门把手年久失修，露出锁芯，形成尖端突起。法院已当场拍摄相片为证。病人的身体本就虚弱，极易在如厕完后起身时碰到而擦伤，甚至因此发生生命危险。院方的就医设施方面存在如此重大的安全隐患，与患者的摔倒并最终致其死亡之间有着密不可分的因果关系。

医院病房具有一定的私密性，患者一旦入住病房，即与医院形成医疗服务合同关系，患者一般是体弱多病的，这种作为一个消费者的服务关系，对院方而言，应承担比一般的公共场所更加严格的安全保障义务。试想，如果院方厕所内设置有助立拉手和紧急求助按钮，如果院方的厕所门锁没有伤人的危险，则患者得到救助和生存的机率会大大得到提高。患者已腹泻一整天，气虚体弱，又突然被锐器所伤，再加上护士未及时巡视，厕所门无法开启，延误抢救，其昏迷和呼吸骤停的机率自然会大大提升，这一系列因素的存在导致了最后悲剧的发生。

    四、原审法院对精神损害抚慰金的判赔标准过低，不足以弥补给上诉人造成的精神损害。

    1、患者的身体生前一直硬朗，原发病只是普通的感冒发烧，与其他医疗纠纷不同的是患者未发现其他难冶的疾病。如果不进这家医院治疗，肯定不会发生这种意想不到的情况。没有告别突然离世给家属以突然精神打击，心理创伤伴随家属余生。

    2、患者原是国家干部，患者的突然离开人世，家属实在难以接受，老伴杨思清自从老伴过世后一直到现在都郁郁寡欢，整日茶饭不思，以泪洗面，无法面对老伴突然不在身边的现实。最近甚至有严重的抑郁迹象，上诉人已提供医院就医病历为证。其多次表示自己“不想活了”，整日一个人关在房间喃喃自语，一家人为此忧心如焚、纠心不已。患者生前退休金万余元，去年还办有按揭买房，患者身体又不错，一家人前不久还商量着今年收楼装修的事。原本美满的晚年生活安排却因医院的过错而彻底打碎，给上诉人造成的精神打击可想而知。现在每月一万多元的供楼压力也让人无法承受，难以为继。

    3、医院的医护人员伪造家属的签名，不但违背了医护人员的职 业操守和道德修养，而且在本案中是一种严重的恶意侵权行为，侵害的手段、行为方式恶劣，过错程度大。市中院在指引中建议精神损害抚慰金一般不超过十万元，本案的情况应以10万元的顶格予以判决。

五、在已查明被上诉人伪造病历资料的情况下，鉴定费用还由双方按比例承担显然是错误的。

《鉴定意见书》结果已证明是被上诉人恶意伪造签名，被上诉人应自行承担全部鉴定费用。原审法院将鉴定费用纳入总赔偿金额再按比例计算，减轻院方伪造病历的责任承担，是没有事实和法律依据的。

综上所述，原审法院判定被上诉人承担责任比例明显畸低，为维护众上诉人的合法权益，特提出上诉，请求二审法院改判被上诉人承担患者钟勇英死亡的全部责任。

此致

广州市中级人民法院

上诉人：

二Ｏ一六年一月     日