张西云律师

张西云

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起阑尾炎手术致人死亡赔偿案件代理纪实

来源:张西云律师
发布时间:2017-03-30
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【案情简介】

患者杜阿珍,女,1946年2月7日出生,农民,生前和丈夫李某在镇里经营小卖店。

2010年6月19日,杜阿珍右下腹感觉疼痛,21日上午9时到镇卫生院就诊。经检查确诊为:急性阑尾炎,急性胆囊炎,胆管结石。9:30院方收杜阿珍住院治疗;10:20为杜阿珍做阑尾炎切除手术。第二天患者出现呼吸急促、胸闷气短等症状。转入市第一人民医院,经抢救无效死亡。死亡诊断为:急性肺栓塞、肺内感染、腹腔感染、糖尿病酮体、DIC。死亡原因:循环衰竭死亡。

【办案侧记】

2010年9月初的一天下午,大雨瓢泼、雷声滚滚,一老一少两位男子冒雨来到我的办公室。老者年约70多岁,面庞黝黑,身材消瘦;少者看上去30多岁,身材不高却很结实。这两人就是本案死者杜阿珍的丈夫老李和他们儿子。

父子俩带着满脸的悲戚,挪着湿漉漉的双脚,拘谨的坐在我的对面。杜阿珍儿子佩戴的黑纱上,那白色的“孝”字格外显眼,仿佛向世人诉说什么。。。。。。窗外大颗大颗的雨点猛烈的敲打着玻璃,发出“噼噼啪啪”的响声。室内,父子俩嗫喏着、相互补充着,断断续续的讲述着杜阿珍在卫生院治疗和死亡的经过。虽时隔3个月之多,但他们谈起杜阿珍的情况时依然眼含泪水,声音哽咽。

通过他们的叙述,我了解了事情的经过,也明白了父子俩此刻悲愤的心情:他们不相信一起小小的阑尾炎手术竟能造成杜阿珍的死亡,他们要为逝去的亲人杜阿珍讨个说法。杜阿珍的丈夫不断的重复着一句话:“手术前我老伴还说,出院后一起去旅游。可惜我一辈子也没有陪她出去玩过”。望着这位朴实、憨厚而又重感情的父子,我收下了杜阿珍的住院病历,答应看完资料后联系他们。这时,父子俩紧蹙的眉头才稍稍有些舒展。他们连连点头致谢,并说:“张律师,你一定要看材料,一定要帮帮我们。你就是我们的救星。”送走李氏父子俩,我翻开了杜阿珍薄薄的病历资料。

从住院到死亡仅仅两天的时间,虽然经过了两家医院的救治,但病历却只有50页。这区区50页病历能否揭开李氏父子心中的谜团?能否找出杜阿珍死亡的原因?我心中一片茫然。此时,窗外雨声渐小,但我的心情却愈加沉重。

依职业习惯,我一遍遍、一页页、逐行逐句、仔细认真的阅读杜阿珍的住院病历,不断查找医学书籍,并习惯性的在草纸上记下案件疑点。经过两天反复的查阅、思考,加之与李氏父子数次的通话询问,案情已经基本清楚。当我合上病历时,发现草纸上已经用红色铅笔标注了几个醒目的问号:

1、卫生院对杜阿珍急性阑尾炎的诊断是否正确?

2、如果诊断正确,手术前卫生院是否为患者做过详尽的检查,手术方法是否适当?用药及护理是否符合医疗规范?

3、杜阿珍死亡前的急性肺梗塞、肺内感染、腹腔感染、糖尿病酮体是何种原因导致的?卫生院是否注意到杜阿珍为糖尿病病人人的情形,诊断和治疗过程中是否违反了糖尿病人的禁忌?

4、卫生院是否履行了告知义务,是否保障了患者的知情权?

5、卫生院的病历是否真实?

6、第一人民医院的抢救行为和杜阿珍的死亡后果之间是否具有因果关系?

围绕这些问题,我逐一排查、求证,最后得出一个初步的结论:卫生院对杜阿珍的急性阑尾炎诊断没有错误,但是治疗过程存在过错,并且具有篡改病历的情形,卫生院的行为与杜阿珍的死亡具有因果关系!

按照当时刚刚颁布的《侵权责任法》规定,卫生院存在医疗技术过错和医疗伦理过错。杜阿珍被送到第一人民医院时情形已非常危急,第一人民医院只是对杜阿珍进行抢救,不存在诊疗过错。但是鉴于医疗案件专业性较强的缘故,许多问题还需依赖专业鉴定才能确定。在向李氏父子分析案情和告知诉讼风险后,他们父子态度非常坚决,一致同意委托我代其向法院提起诉讼。

2010年9月14日我受李氏父子委托,向县人民法院提起医疗侵权之诉。以卫生院术前没有对患者进行完善的检查、术后错误用药、未向患者履行告知义务、住院病历存在违法之处为由,要求法院判决卫生院赔偿因其医疗过错行为,给原告造成的医疗费、护理费、伙食补助费、交通费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害费共计279868元(后重新计算为293471,68元),并承担涉诉费用。

当日,县人民法院受理本案。

卫生院很快向法院提交了答辩状,辩称自己的医疗行为没有过错,对杜阿珍的死亡不应承担责任。其主要理由为:杜阿珍就诊时否认自己有糖尿病史,因此,造成的损害应由患者承担;杜阿珍为急性阑尾炎切除术,诊疗规范没有硬性规定阑尾炎手术前必须做糖尿病检查;没有排除杜阿珍在突发情况下死亡。同时,卫生院向法院申请医疗过错司法鉴定。

【代理意见】

2011年2月22日,山东永鼎司法鉴定中心接受了市中级人民法院技术处的委托,3月11日双方当事人在山东烟台共同参加了鉴定活动。阳春三月,烟台暖意融融,景色宜人。但是李氏父子和我的心情却难以平静。杜阿珍去世至今已3个多月,丧事早已办理完毕。当时没有做尸体解剖,也没有留下其他病理资料,我和李氏父子都深知此次医疗过错司法鉴定结论对原告意义的重大。尽管在鉴定之前,我做好了充分的准备:查找了大量的医学资料;罗列了鉴定专家可能问及的问题,并写好了书面陈述意见,但心中依然很是忐忑。鉴定过程中,当专家让我方发表意见时,我当即陈述了卫生院在治疗过程中的如下过错,并及时向专家提交了书面的意见:

一、院方在诊疗过程中存在的过错:

1、卫生院术前没有对患者进行血糖控制,为患者病情恶化埋下隐患。

患者入院后,院方为患者做了尿常规、血肝功和血糖检测等辅助检查。根据杜阿珍丈夫李某的陈述,2010年6月21日上午阑尾炎手术前,卫生院院长曾拿着血糖检验报告单到病房,对患者的丈夫说:“病人有糖尿病,血糖高,情况有些不好。”(第一人民医院00171154号住院病案病历记录第4页倒数第二行专家会诊“可诊断为糖尿病”,也证明了杜阿珍患有糖尿病)。糖尿病虽然不是阑尾炎手术的禁忌症,但由于糖尿病人对手术的耐受力差,易感染,创伤愈合能力差,易出现酮中毒和昏迷症状,使手术的危险性成倍增加。按照全国高等医药院校配套教材《外科手术基本操作》(陈孝平、陈义发主编)37页的内容:对糖尿病人施行手术前,应将糖尿病作适当的控制:一是改善营养状况,纠正水、电解质代谢紊乱和酸中毒;二是对有感染可能的,术前应用抗生素。同时,对于未控制的糖尿病,应当采用胰岛素控制血糖,使血糖降到理想的范围之内才能实施手术。

卫生院在明知杜阿珍患有糖尿病、血糖高的情况下,未采取任何降糖措施和其他准备工作,就为患者做了阑尾炎手术。从院方病历看,手术后第二天早上5:00多钟患者就“呼吸急促”,感到“胸闷气短”,查见:“患者急性面容,呼吸急促,口唇发绀”听诊”双肺呼吸粗,肺下野可闻及散在湿罗音”。患者此时的情况已经符合肺栓塞的症状。同时,糖尿病也是诱发静脉血栓形成、导致肺栓塞的因素之一。患者死亡前发生的急性肺栓塞、肺内感染、腹腔感染、糖尿病酮体等症状,都与卫生院术前没有进行血糖控制有关。

2、术后使用了糖尿病人禁忌和慎用的药物。

卫生院方的病历记载显示:患者手术后当日晚上20:00点时感到切口疼痛,院方处置氢化可的松0.1g,维生素C1.0g静脉滴注; 6月22日5:50分,患者体温38.7°,遵医嘱,安痛定2ml肌注10%葡萄糖50mlL,氢化可的松0.1g,维生素C2.5g静脉滴注; 6月22日7:00,患者体温38.5,院方又使用了地塞米松等药物。

卫生院方在手术后,多次为患者使用了氢化可的松、地米塞松、维生素C 静滴和葡萄糖,而这些药物恰恰是糖尿病人禁用和慎用的药物。

氢化可的松、地米塞松为糖尿病人禁忌适用的药物:人民出版社第五版《药理学》第34章“肾上腺皮质激素药物”一章中记载:氢化可的松和地米塞松为糖皮质激素类药物。该药的生理效应之一就是增加肝糖原,肌糖原含量并升高血糖,不良反应时诱发或加重感染。该药糖尿病患者禁忌使用。维生素C会干扰人体血糖定量,糖尿病人慎用。

葡萄糖主要是补充能量和体液的,对于低血糖和高钾血症等适应症,对未经控制的糖尿病人也是禁忌使用的。《药理学》第290页糖皮质激素【不良反应】第2项就说明该药可以“诱发或加重感染”。从病历看,患者在6月22日上午9:30分“伤口略有血性渗出”,说明了此时患者腹腔已经发生了感染,市第一人民医院诊断为肺部感染、腹腔感染更加证明这一事实。

可见,患者病情加重,肺部感染、腹腔感染与院方适用禁忌和慎用药物具有直接的关系。

二、卫生院方在病历方面存在的错误。

1、隐匿了手术前的血糖检测报告。

2010年6月21日上午,院方为患者做手术之前,曾经给患者做了血糖检测。可是,原告从卫生院复印的病历里根本没有此份血糖检测报告。

2、院方具有篡改病历的行为。

2010年6月21日手术协议书上面的签字是患者的女儿李某签署的,根据李的辨认,当时她签字时只有5项内容,即麻醉意外;心脑血管意外;术中损失血管、肠壁、神经等,根本没有第6项“肺栓塞等”字样。现在,院方提供的病历中手术协议书中却填有“肺栓塞等”四个字。但是,这行文字无论是从字体或墨迹都能明显看出是后添加的,和前5项不是同时书写的。同时,病历中住院王医师的签名和医嘱单和出院小结中王医师的签名不是同一笔迹。

这些事实,说明了院方具有篡改病历的行为,此行为违反了 《病历书写基本规范》第三条 “病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,和《执业医师法》第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施,签署有关医学证明文件,必须亲自诊查、调查,并按照规定及时填写医学文书,不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。”之规定。

3、麻醉知情书签署违反规定。

按照《病历书写基本规范》规定,麻醉同意书是在麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。本案麻醉师一栏签名的却是住院王医师。并且我方发现,在为患者做阑尾炎手术时,主刀医师为谢医师,王医师为助手。因麻醉师在手术中需要对病人进行监护,需要有专门的人员。可是在本案中,王医师既是主治医师,又是手术助手,还是麻醉师,一人三职, 不符合诊疗操作规范。

三、卫生院的行为和患者死亡结果之间具有因果关系

卫生院方明知道患者患有糖尿病的情况下,不积极采取措施控制血糖就为患者做阑尾炎手术,术后又使用了糖尿病人禁忌使用的药物,导致患者诱发肺栓塞,腹腔感染,体内糖代谢紊乱加重,以至于出现了糖尿病酮血证、凝血功能失常,最终导致呼吸循环衰竭而不幸死亡,具有直接的因果关系。

同时,针对卫生院在鉴定过程中提出的“患者术前说自己没有糖尿病,不需做血糖监测”提出反驳意见:

1、2010年6月21日上午,卫生院方为患者做手术之前,曾经给患者做了血糖检测,检测结果出现后,该院院长拿着检查单到病房给患者的丈夫看,并说患者的“血糖高,有糖尿病,情况不太好”。患者的丈夫对院长说:“我们也不懂得,你看着办吧”。现在病历中没有血糖检查报告,只能说明卫生院隐匿或者丢失了报告。

2、按照《中华人民共和国执业医师法》第二十二条规定“医师在执业活动中履行下列义务:(二)树立敬业精神,遵守职业道德,履行医师职责,尽职尽责为患者服务”,院方做为专业医务人员具有高度的注意义务,应当对患者进行认真仔细的诊查,不能过分依赖患者的主诉。患者不具有专业的医疗知识,对病情的认识具有局限性,对自身健康的认知和对疾病的耐受性都会导致主诉时出现偏差。做为专业的医务人员,不但要做好对病人的听诊,更要做好各项检查。院方以患者主诉没有糖尿病作为抗辩的理由,是在免除医疗机构应负的诊断、注意义务,把专业医疗知识的判断义务强加给患者,不符合通常的医疗规范。

陈述完毕,我还向司法鉴定专家提交了卫生院住院病历、第一人民医院住院病历、原告丈夫李某的书面陈述、氢化可的松药物说明书、维C和葡萄糖注射液使用说明书、人民出版社第五版《药理学》第34章“肾上腺皮质激素药物”等证据证明我方主张成立。

2011年3月15日山东永鼎司法鉴定中心做出《司法鉴定意见书》,《意见书》分析说明:

1 、院方在被鉴定人就诊后为其诊断为“急性阑尾炎”并于当日实施阑尾炎切除术,其诊断明确,处理及时,不存在过错。

2 、麻醉手术前的辅助检查一般包括:血、尿常规、凝血常规、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸片等。

糖尿病患者因代谢紊乱,对麻醉和手术的耐受力明显降低,并发症和感染机会增加,并影响切口愈合。麻醉和手术的应激又可加重糖尿病,术前应控制血糖,纠正水电解质紊乱和酮症酸中毒。患者为老年人,医方应考虑到其可能患有糖尿病,术前应对其进行血糖监测,即使术前未做,术后应立即补测(即使患者否认其有糖尿病史),住院期间使用了葡萄糖,医方事情辅助检查不全,未尽到注意义务,存在过错。

3、医方在患者入院后仅使用了抗菌素克林霉素1.2,每日一次,激素必须在大量使用抗菌素的情况下使用才是比较安全的,在抗菌素用量不足的情况下,可使炎症扩散。术后采用激素退烧,医方未尽到注意义务,存在过错。

鉴定意见:卫生院对杜阿珍的医疗过程中存在过错。

    司法鉴定中心的《鉴定意见书》证实了我之前的判断,此刻,我和李氏父子才长长的松了一口气。

可是,县法院却判决:第一人民医院确定杜阿珍的死亡原因为:急性肺栓塞、肺内感染、腹腔感染、糖尿病酮体、DIC、故不能确定被告未对杜阿珍进行血糖监测,使用葡萄糖及激素退烧是导致其死亡的唯一原因,酌定卫生院对原告的经济损失程度30%的赔偿责任,即81441.50元。这样的判决结果,不但李氏父子难以接受,就连我也觉得不可思议。如果一审法院判决卫生院承担70%的责任尚可理解,现在却判决患方承担70%的责任,让人匪夷所思。李氏父子毫不犹豫的向中级人民法院提起上诉。二审法院经过审理,将本案发回一审法院重新审理,一审法院重审后做出判决:

卫生院的过错已被司法鉴定中心所确定,判决卫生院承担原告花费的医疗费、护理费、住院费、伙食补助房、丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金等各项经济损失293471.68元的70%即205430.18元。 卫生院不服判决向中级人民法院提起上诉,被二审法院驳回,维持原判。卫生院又向省高级法院提起再审,在诉讼中卫生院自动撤回再审请求。

【办案随想】

本案从2011年9月份开始到2013年1月份结束,历经了3年时间,五次审理,李氏父子终于获得赔偿,杜阿珍的死亡原因也已找到。可是,我却没有过多的喜悦,反而更加领略到办理医疗侵权案件的艰难。

医疗纠纷一个专业性非常强的领域,承办案件的律师不但要熟知医疗法律、法规,而且还需要有娴熟的法律实务经验,及专业的医学知识,必要时还要借助于医学专家意见,更重要的是要有法律人的担当与责任感。医疗行为具有侵袭性和不可预测性,律师在接到医疗侵权案件时首先要仔细查看病历,弄懂病历中涉及到的医学术语和符号,找出疑点、逐一排查,在掌握案情后为当事人做出初步的分析,并向当事人告知风险及对专业鉴定的依赖性。在提起诉讼后,还要应对鉴定、补充鉴定、专家出庭、质证、询问等专业性较强的问题。办案律师只有具备勤奋刻苦的学习探索精神和专业的医学知识,才能去除表象,拨开重重迷雾,找出案件的核心。




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